Accouchement et positions

La position de la femme « couchée sur le dos » (lithotomique) pendant le travail a été introduite par Mauriceau dans le 18ème siècle pour favoriser les manoeuvres pendant l’accouchement . Dans les communautés, qui n’ont pas adopté cette position, les femmes ont gardé l’habitude de marcher, de s’asseoir de se mettre debout, de choisir leur position pendant le travail. La position allongée n’est pas choisie spontanément . La meilleure position pendant l’accouchement devrait être déterminé par l’angle entre le foetus et le rachis maternel le plus approprié pour l’engagement et la progression foetale ( angle de poussée). L’angle de poussée optimal est retrouvé en position verticale .

La position la plus fréquemment proposée à la femme, lors de la phase d’expulsion, est l’allongement sur table, les jambes retenues par des étriers.

Borgotta & al. ont recherché si l’association épisiotomie et membres inférieurs retenus sur étriers augmentait le risque de déchirures du 3ème et 4ème degré lors d’un accouchement spontané chez 241 primipares. Les lésions profondes du périnée ont eu une incidence de 0.9% chez les femmes qui ont accouché sans épisiotomie et sans étriers, et de 27.9% chez les femmes qui ont accouché avec une épisiotomie et les jambes retenues dans les étriers. Les poids de naissance étaient homogènes dans les 2 groupes, et comme le score d’Apgar, ils n’ont pas eu de rapport significatif avec le taux de déchirure profonde.

L’analyse a montré que l’utilisation des étriers empêche la femme de trouver spontanément la position dans laquelle la tension périnéale sera la plus faible pendant le dégagement de la tête. La position des jambes entraîne une flexion des hanches associée à une abduction; il en résulte un étirement important du périnée, difficile à améliorer lorsqu’il devra affronter la tête foetale. En conclusion:  » ces résultats soutiennent l’idée que les lésions périnéales peuvent être minimisées pendant les accouchements simples en position lithotomique par un recours sélectif et restrictif des épisiotomies et étriers ».

Certaines équipes donnent à la femme la possibilité de bouger et de choisir spontanément la, ou les positions pour le travail et l’accouchement.

Diaz & al. [9] ont comparé les phases de travail de 149 femmes qui avaient la possibilité de marcher, s’asseoir, rester debout avec 224 femmes allongées sur un lit, sélectionnées de façon randomisée dans une population à faible risque. La comparaison du temps de travail a montré une différence significative (P inf à 0.001) avec une réduction de 25% dans le groupe « vertical » (34% pour les primipares). Il n’y a pas eu de différences significatives sur la rupture spontanée des membranes, 76% du groupe « horizontal » est arrivé à dilatation cervicale complète sans rupture de la poche des eaux et 78% dans le groupe « vertical ». Pas de différence sur le temps de travail, mais les forceps ont été significativement moins nécessaire dans le groupe vertical (P< 0.05). Pas de mortalité materno-foetale dans cette série, pas d’augmentation des risques pour la mère et l’enfant par les positions verticales pendant l’accouchement. Cette liberté de mouvement ne changeait rien à la sécurité puisque la surveillance du coeur foetal se faisait par télémétrie.

Les études sur le travail avec possibilité pour la femme de changer de position[9,,] montrent une action positive sur la dilatation cervicale. La position verticale, augmente l’angle de poussée et diminue le temps du travail. Le travail est aussi mieux supporté nécessitant moins d’analgésique et moins d’anesthésie. Les position verticales pendant le travail diminue aussi le recours aux ocytociques. Diaz [9] montre aussi une diminution des manoeuvres instrumentales en position verticale.

Golay & al. [12] ont, à travers une étude randomisée, étudié différentes positions adoptées par la femme pendant la phase d’expulsion. Ils ont comparé 200 accouchements en position accroupie et 100 accouchements en position demi-allongé. Le groupe accroupie a nécessité moins de stimulation du travail par oxytocique (P=0.0016). la médiane de la 2ème phase de travail dans le groupe accroupi était 23 min plus courte chez les primipares et 13 min plus courte chez les multipares. moins nombreuses et moins difficile manoeuvres instrumentales dans le groupe accroupie. L’étude des traumatismes périnéaux a montré une diminution significative des déchirures sévères du périnée et des épisiotomies avec la position accroupie (p = 0.0001).

Gardosi & al. [11] rapportent les résultats d’une étude contrôlée randomisée engageant 151 primipares et 18 sage-femmes, qui devait évaluer la phase d’expulsion dans différentes positions verticales (accroupie, à genou, assise, debout) comparée aux positions conventionnelles. Des positions verticales résultaient un plus fort taux de périnée intact. La position accroupie était difficile à maintenir sans aide, la position à genou était la plus appréciée.

Lorsque la progression du travail est lente il y a souvent un bénéfice à faire passer une femme de la position allongée à la position verticale [11].

Les positions verticales tendent à augmenter les diamètres pelviens, elles favorisent un alignement approprié du foetus dans le canal inférieur elles favorisent l’engagement et la progression foetale et favorisent la dilatation cervicale. Avec une application égale et directe de la tête foetale sur l’orifice inférieur du vagin Elles évitent les concentrations de pressions sur le périnée. Elles améliorent donc la capacité de distension du périnée et son pronostic.

La position sur siège obstétrical, apporte moins d’avantage que les positons verticales, sur le temps de travail, les modes d’expulsions et la protection du périnée [11,].