Accoucher dans l’eau : intérêt et limite

Autant le travail dans l’eau est acceptable et naturel pour beaucoup, la naissance dans l’eau, elle, est souvent considérée comme non physiologique, voire, dangeureuse.

Dans les chapîtres précédents, nous avons vu que l’immersion dans un bain chaud à 37°C apporte un soulagement de la douleur et une action positive sur la progression du travail sans influencer les modes d’expulsion, les lésions périnéales. A condition de conserver le protocole de surveillance du foetus et de la mère, le travail dans l’eau n’augmente pas le risque materno-foetal dans un bain à température constante de 37°C.

Revue de la bibliographie à propos d’accouchement aquatique

Les techniques et les critères d’étude (matériel utilisé, indications, populations) varient selon les équipes. Il est nécessaire de procéder à la description des différentes méthodes afin de comparer ou d’analyser les résultats. Du fait du nombre très restreint des études, aucune évaluation ne peut être établie à partir des données existantes.

McCandlish & Renfrew [35], dans leur rapport, expriment aussi la nécessité de véritables études scientifiques, avant que l’expansion de la méthode ne soit trop importante. Les auteurs sont inquiets quant à l’accroissement de la demande d’accouchement dans l’eau en Grande-Bretagne. Sans remettre en cause l’accouchement aquatique, ils souhaitent une analyse précise pour en définir ses risques et ses avantages et établir un protocole de sécurité. Le sentiment d’urgence a été accentué par un rapport du « Commons Health Committee » qui déclare que « … tous les hopitaux font leur propre politique pour rendre possible le choix de la femme sur sa position durant le travail et la naissance, avec l’option d’une piscine d’accouchement lorsque cela est possible ».Ce rapport a alerté de nombreuses équipes obstétricales qui justifient leurs inquiètudes en déclarant que l’évaluation de l’accouchement aquatique n’est pas terminée et que la sécurité doit encore être déterminée[Attala, Jenkins].

L’essor de l’accouchement aquatique est un fait réel en Grande-Bretagne, Alderdice & al. [18 ] ont répertoriés 8255 femmes ayant vécu le travail dans l’eau et 4494 naissance dans l’eau en 1992 et 1993. La répartition dans les différents centres de naissance, 4 centre de naissance ont rapporté plus de 100 naissance en 1993, 17 centres entre 50 et 100 naissances dans l’eau et 179 centres de naissances qui ont fait moins de 20 naissances aquatiques en 1993. Ces chiffres montrent la grande distribution des centres de naissances proposants l’immersion dans l’eau chaude et la forte demande des femmes. Une étude multicentrique doit être lancée mais elle est confrontée à la difficulté de réunir les informations nécessaires et aussi aux trés grandes différences des équipes dans le mode d’utilisation de l’immersion dans l’eau lors de l’accouchement. Les auteurs ont aussi répertoriés les problèmes périnataux, dans cette population 12 nouveau-nés sont décédés après que leur mère soient restées dans l’eau pendant le travail et/ou la phase d’expulsion. La responsabilité de l’eau n’a jamais été directement incriminée. 51 rapports de morbidité ont été retrouvés pour les nouveau-nés, incluant problèmes respiratoires et infections. 33 femmes ont eu l’expérience de graves problèmes avec, hémorragie du post-partum, lésions sévères du périnée. Ces résultats doivent être analysés avec caution du fait du caractère rétrospectif de l’étude.

Dans une étude randomisée, controlée, Auweiler & Eldering (hôpital de Bensberg, Allemagne) comparent 250 femmes ayant accouché dans l’eau avec un groupe contrôle de 250 femmes. Tous les accouchements étaient eutociques dans chaque groupe. Les résultats ont montré une diminution significative du recours aux analgésiques dans le groupe « eau ». Ils n’ont pas noté de différence sur le temps de travail. L’étude sur les épisiotomies et déchirures de la région périnéale a montré moins de lésions périnéales dans le groupe utilisant le bain. Les autres critères étudiés n’ont pas montré de différence significative. Dans la population des accouchements dans l’eau il n’ y a pas eu de complication maternelle ou foetale. Les auteurs concluent que l’accouchement dans l’eau n’augmente pas les risques pour la mère et l’enfant.

Burns et Greenish [36] 2 sage-femmes de l’hopital John Radcliffe à Oxford, rapportent l’expérience de l’immersion dans l’eau douce dans cette structure. Leur rapport s’est particulièrement concentré sur 2 points: le périnée et l’effet analgésique de l’eau. Du mois d’Aout 1991 au mois d’Aout 1992, 5% des accouchées ont utilisé le bain, soit 302 femmes. Les femmes entraient dans l’eau à la dilatation cervicale de 4-5 cms. Dans ce groupe, 131 femmes sont sorties de l’eau pour la phase d’expulsion et 171 femmes ( 88 primipares et 83 multipares ) sont restées dans l’eau. La médiane de temps de travail calculée sur 244 phases de dilatations dans l’eau a été rapportée à 2 heures et 23 minutes. Avec leurs observations, ils concluent que  » l’utilisation de l’eau pendant le travail peut apporter un bénéfice de relaxation et peut réduire le recours aux analgésies pharmacologiques autres que l’entonox. Nous sommes particulièrement impressionnées par ce respect chez les primipares. La plupart des femmes qui ont utilisée le bain commentaient comment elles se sont relaxées à l’entrée dans l’eau. Les partenaires faisaient écho. Nous avons aussi noté combien le plus souvent les sage-femmes parlaient et se déplacaient calmement dans la salle d’accouchement. » Lors de la comparaison avec un groupe contrôle de 302 femmes, elles notent une diminution de la demande d’analgésie : 50% des primipares prenant un bain n’ont eu recours à aucune autre analgésie contre 24% des primipares du groupe contrôle. Elles n’ont pas retrouvé de bénéfices avec l’utilisation de l’eau concernant les lésions du périnée. Même si le taux d’épisiotomie était plus faible, les déchirures du 2ème degré ont été plus fréquentes dans le groupe « eau » ; le taux de périnée intact était équivalent. Elles citent Church, de l’hôpital Maidstone qui, dans son service, retrouve les mêmes résultats : «  pas de différence sur les lésions périnéales entre les accouchements ayant lieu dans l’eau et ceux en dehors ».Cette série ne présente pas les résultats sur le mode d’expulsion, ni sur les nouveau-nés. Elles précisent aussi que sans évaluation et critique scientifique, la naissance dans l’eau doit rester une option réservée aux femmes à faibles risques.

Odent [29], un des précurseurs de l’accouchement aquatique, utilisait une baignoire de 2 mètres de diamètre et 70 centimètres de profondeur. L’indication du bain d’eau chaude à 37°C non salée, était, avant tout, le travail très douloureux et une stagnation de la dilatation à 5 cms. Dans son étude, il rapporte 100 naissances sous eau. Pour le plus grand nombre de femmes, la phase de dilatation durait de 1 heure à 2 heures. La rapidité de la dilatation était aussi influencée par la diminution de l’intensité lumineuse apportant une plus grande intimité à la femme. La diminution des sensations douloureuses, la diminution du temps de travail étaient les avantages du bain d’eau chaude pendant la phase de dilatation. La femme avait le choix de sortir du bain pour la phase d’expulsion. Odent [29] explique l’intérêt de la sortie de l’eau par le déclenchement du réflexe d’éjection du foetus qui permet une phase d’expulsion rapide et physiologique. L’expulsion dans l’eau était possible, soit du fait de la rapidité du travail, soit de façon intentionnelle. Lors des accouchement aquatiques, Odent ne pratiquait pas d’épisiotomie. Il n’y a pas eu de déchirures graves du périnée. 29 femmes sur les 100 femmes étudiées ont présenté des lacérations du 1er degré. La mise au monde était possible en position verticale. La délivrance était menée hors de l’eau pour éviter les embolies aqueuses, sans complication particulière. Dans cette série, aucune infection materno-foetale n’a été noté même si la poche des eaux était rompue avant l’entrée dans le bain. Chez 1 nouveau-né, transféré à J1 pour détresse respiratoire, une hémorragie subarachnoidienne a été secondairement retrouvée. Il n’y a pas eu de décès périnatal. Par contre, un enfant est décédé d’une mort subite du nourrisson, plusieurs semaines après la naissance. Odent conclue à l’absence de risque pour la mère et l’enfant lors de l’utilisation du bain d’eau chaude pendant la phase de dilatation et d’expulsion ;  » nous espérons que d’autres expériences confirmeront que l’immersion dans l’eau chaude est efficace-facile-voie économique pour réduire l’utilisation de drogue et le taux d’interventions obstétricales ».

Angst & al. [13] décrivent les différents modes d’accouchement proposés aux parturientes dans l’hopital de Chatel-St Denis en Suisse. Les accouchements non conventionnels représentaient 37% des accouchements spontanés. Les résultats ont été obtenu sur 1765 naissances dont 58 présentations du siège, entre 1991 et 1995. Grand lit, petit siège obstétrical, baignoire d’accouchement étaient au choix. Ils ont comparé la durée moyenne de dilatation entre 3 groupes.

groupe 1 : eau pendant la phase de dilatation et la phase d’expulsion

groupe 2 : phase de dilatation et d’expulsion hors de l’eau

groupe 3 : phase de dilatation dans l’eau et phase d’expulsion hors de l’eau

La médiane de temps de travail la plus faible était celle du groupe 1, avec une médiane inférieure à 5 heures pour les primipares et inférieure à 3 heures pour les multipares. La limite de ce résultat est dans la sélection des patientes : les accouchements à risque, donc potentiellement plus longs, étaient une contre indication à la mise au monde dans l’eau. L’effet du bain chaud sur la douleur est ici retrouvé comme positif. Sur l’ensemble des accouchements, 22% des accouchements spontanés ont lieu dans l’eau et 33% des phases de dilatation. Avec leur mode de fonctionnement, le taux d’analgésie péridurale était seulement de 13%. La surveillance du coeur foetal se faisait par monitoring pendant 30 min à l’arrivée à la maternité. S’il était normal, la parturiente pouvait entrer dans le bain ; la surveillance se faisant alors par doptone. Une sage femme veillait en permanence sur la femme. La comparaison des temps d’expulsion suivant le lieu d’accouchement a montré une très nette majorité d’expulsion rapide et spontanée lors des accouchements dans l’eau. Les temps d’expulsion les plus longs sont ceux des accouchements sur le lit . Les auteurs comparent la phase d’expulsion sur siège obstétrical, sur lit et dans l’eau (sans description de la position). Pour les phases d’expulsion inférieures à 30 min, ils établissent que 56,8% des femmes ont accouché dans l’eau pour 52% sur le siège et 41,2% sur le lit. Il y a eu 8,6% de phases d’expulsion de plus de 60 min dans l’eau pour 11,7% sur le siège et 23,2% sur le lit. Sur les lésions du périnée, les résultats étaient aussi significatifs. Le taux d’épisiotomie le plus bas et le plus grand nombre de périnées intacts ont été retrouvés chez les femmes ayant accouché dans l’eau : respectivement, pour l’accouchement dans l’eau 2,3% et 33,7%,pour l’accouchement sur siège 34.9% et 16.1%, pour l’accouchement sur lit 52,7% et 20,3%. Sur le plan des infections, aucun problème infectieux n’a été retrouvé après accouchement dans l’eau. Le mode d’accouchement n’a pas influencé le risque d’hémorragie du post-partum. Il n’a pas été retrouvé de danger supplémentaire pour le nouveau-né après naissance dans l’eau. L’Apgar et le pH étaient comparables. Dans cette série, sur les 1765 naissances, il y a eu 26 transferts en unité de néonatologie. Aucun des 3 transferts pour syndrome de détresse respiratoire n’ont été imputés à un accouchement dans l’eau. Ils concluent en précisant que leur système de fonctionnement  » consiste à donner au couple la possibilité de se réapproprier l’accouchement. Il ne s’agit pas de démédicalisation mais de discrétion médicale ».

Ponette H. [30] de la maternité d’Ostende en Belgique a présenté ses résultats sur plus de 1000 naissances sous eau lors des 1ères journées françaises d’accouchement aquatique en Oct. 1992. Dans cette série, les femmes entraient dans le bain à 37°C d’eau non salée, à la dilatation cervicale de 7 cm. Il s’agissait d’une baignoire rectangulaire transparente de la taille d’une grande baignoire classique. La femme accouchait allongée sur le dos ou demi-assise. Les femmes devaient être très motivées. Les contre-indications à l’entrée dans l’eau étaient les dysproportions foeto-pelviennes, le diabète, les maladies cardiaques, la prééclampsie, les placentas praevias. Les contre- indications à la mise au monde dans l’eau étaient les dystocies, les souffrances foetales et les situations ou la femme perdait le contrôle de la situation. Grossesse gémellaire et présentation par le siège de bon pronostic n’étaient pas des contre-indications. La surveillance du coeur foetal était intermittente. Les résultats obtenus montraient un raccourcissement et une facilitation de la phase de travail, une action de l’eau relaxante et très efficace sur la douleur. Une facilitation de la phase d’expulsion, un taux d’épisiotomie bas à 30%. La rupture de la poche des eaux n’était pas une contre-indication à l’entrée dans l’eau. Le taux d’infection n’était pas supérieur. Il n’y a pas eu d’accident ou de décès materno-foetal. L’équipe belge met un très fort accent sur le bénéfice de l’accouchement sous eau pour l’enfant à travers une naissance plus douce.

L. Church et M. Rosenthal décrivent 483 naissances dans l’eau dans leur centre de naissance de Upland. La population étudiée est décrite comme très motivée et sans problème de santé. La température du bain était maintenue entre 35°C et 37°C. La femme entrait dans l’eau à la dilatation cervicale de 7 cm. La surveillance du coeur foetal était intermittente. Ils ont comparé les accouchements aquatiques aux accouchements traditionnels du même centre de naissance. Les résultats n’apportent pas de renseignement sur le temps de travail, la douleur. Les lésions périnéales et vaginales n’ont pas été diminuées. Le nouveau-né était immédiatement porté à la surface. La femme sortait de l’eau pour la délivrance. Il n’ont pas décrit d’accidents particuliers.

Harmsworth G. [41] donne les règles de sécurité exigées lors d’accouchement aquatique dans la maternité de Rochford en Angleterre avec un recul de 5 ans. Les critères demandés pour autoriser l’accouchement aquatique sont :

– gestation supérieure à 38 semaines
– présentation céphalique
– pas d’anomalie du rythme cardiaque foetal
– si rupture de la poche des eaux : liquide amniotique clair
– pas de disproportion foeto-pelvienne

Un lavement rectal évacuateur est réalisé avant l’entrée de la femme dans le bain. Le bassin d’accouchement est une petite piscine de 2 mètres de diamètre et de 0,70 cm de profondeur. Après chaque accouchement, la baignoire est lavée avec une solution antiseptique. Avec ces précautions respectées, le taux d’infection n’a pas augmenté depuis l’introduction de l’eau dans cette maternité. La surveillance du périnée est facilitée par son éclairage direct. Les épisiotomies sont moins fréquentes dans l’eau, notamment chez les primipares. Un assouplissement et une meilleure élasticité du périnée ont été observés. En 5 ans, 2 femmes ont eu des déchirures sévères du périnée et 1 femme a présenté une hémorragie du post-partum sur déchirure vaginale. A l’accouchement, le nouveau-né était immédiatement porté à la surface. La femme est aidée à sortir de l’eau pour la délivrance pour une meilleure appréciation des pertes de sang. l’auteur conclue qu’avec ces règles de sécurité, l’accouchement aquatique est un choix confortable et sûr pour la mère. Les résultats précis ne sont pas présenté dans cet article. La conduite à tenir dans les situation d’urgence est décrite ( cf.annexe 1 ).

Les quelques études scientifiques publiées portent sur de trop petites populations pour une analyse objective. Les résultats sont souvent biaisés par la sélection des populations ( femmes très motivées, accouchement à faibles risques… ).

Sur la phase d’expulsion

La méthode d’accouchement aquatique présentée ici donne la possibilité à la femme de rester dans l’eau pour la mise au monde de son enfant. Dans la population étudiée, 55,2% des primipares ont accouché dans l’eau et 88,5% des multipares (tableau 1).

A dilatation complète, la femme s’installait dans la partie antérieure de la baignoire. 27 femmes sont sorties de l’eau pour l’expulsion en raison de leurs préférences personnelles, d’une douleur excessive ou de la nécessité de forceps.

Le taux de forceps sur la population étudiée a été inférieur à 10% ( chez la primipare il était de 18,1%). Le taux de césarienne en urgence a été de 2,48%. Toutes ces césariennes ont été réalisées pour cause de dystocie dynamique. Aucune femme considérée à risque avant le travail (bassin limite, utérus cicatriciel, foetus estimé supérieur à 4 kilos, présentation par le siège) n’y a eu recours.

Cette diminution du recours aux forceps et césarienne en urgence peut s’expliquer par le travail plus rapide, moins douloureux qui permet à la femme d’arriver à cette « phase active » dans un état de fraicheur physique indispensable. L’eau, en améliorant la relaxation, augmente l’élasticité ligamentaire et musculaire et diminue les résistances pour la progression foetale.

La position accroupie [9,11,12] apporte une augmentation des diamètres du bassin, favorise l’alignement du foetus dans le cylindre d’engagement et limite les problèmes de malrotation du foetus. Dans cette série, parmi les foetus en présentation céphalique, seulement 3 foetus se sont présentés en position occipito-sacrée. Toutes les autres présentations étaient occipito-pubiennes, plus favorables.

La position accroupie, favorise la progression du foetus et améliore la capacité de distention du périnée. Elle participe là aussi vraisemblablement à la rapidité et à la facilité de la phase d’expulsion dans cette technique d’accouchement aquatique.

Angst & al [13], dans leur étude, constatent un plus grand nombre d’expulsion rapide dans l’eau.

Dans la méthode présentée par Odent [29], beaucoup de femmes sortaient de l’eau pour la phase d’expulsion. Odent voulait bénéficier de, ce qu’il appelle, « le réflexe d’éjection du foetus ». Ce « réflexe », décrit par Newton, proviendrait d’une élévation brutale de l’adrénaline de la femme à la sortie du bain, par le même mécanisme que la peur. Odent rapproche ce phénomène des habitudes des tribus indiennes qui lors d’accouchements longs et difficiles, déclenchaient la peur chez la femme en simulant une attaque. Celle-ci entrainait, d’après lui, le réflexe de déjection du foetus. Il rappelle les vieilles habitudes obstétricales : un travail long et difficile était souvent stimulé par la fameuse phrase « faites chauffer les fers ! ».

Lorsque la femme souhaitait rester dans l’eau, ou que l’expulsion était trop rapide, Odent ne faisait aucune remarque sur le mode d’expulsion.

Auweiler & Eldering dans leur étude contrôlée et randomisée, ne trouvent pas de différence significative au niveau de la phase d’expulsion.

Les autres études citées n’expriment pas de résultat sur la phase d’expulsion.

Interêt sur le périnée

La méthode d’accouchement aquatique présentée, a été mise au point dans le but d’améliorer le confort de la mère pendant le travail et afin de préserver la région périnéale. Dans ce but, la méthode a favorisé la position accroupie[8d,9a,10e,8] lors de la phase d’expulsion. Sa spécificité est d’utiliser de l’eau salée pour rechercher l’isotonicité des liquides extra-cellulaires et éviter les oedèmes. L’élasticité musculo-ligamentaire est favorisée par l’eau, un oedème fragilise les tissus et diminue les effets de l’eau.

Avec cette méthode, l’épisiotomie a été nécessaire chez seulement 10,4% des primipares de la population ayant accouché dans l’eau contre 78% d’épisiotomies chez les primipares, étant sorties de l’eau.

Lors de l’évaluation des périnées intacts, nous retrouvons un avantage de la méthode d’accouchement dans l’eau (20,7% vs 9,5%). Cependant, la moitié des femmes sorties de l’eau ont nécessité des forceps ou une analgésie péridurale. Les résultats ne sont pas comparables, du fait de ce biais de sélection.

Sur la population globale, le taux d’épisiotomies était de 24,47%. Pour les primipares et les multipares, la répartition était respectivement de 16% et 31.52% pour les périnées intacts ; 44% et 59.78% pour les lésions superficielles ; 39% et 7.6% pour les épisiotomies.

Si l’on compare ces résultats avec les taux d’épisiotomie des accouchements conventionels, la technique présentée associant position accroupie et eau salée donne de très bons résultats quant à la préservation du périnée.

Auweiler & Eldering dans leur étude, ne précisent pas la position de la femme pendant la phase d’expulsion. Ils retrouvent une diminution des lésions périnéales lors de l’accouchement dans l’eau.

Angts & al constatent une différence significative des taux d’épisiotomie et de périnées intacts.

Odent ne pratiquait pas d’épisiotomies dans l’eau, 29 femmes ont eu des déchirures du 1er degré, aucune déchirure grave du périnée n’a été signalée.

Harmsworth note une diminution des épisiotomies sans donner de résultats précis.

Ponette estime à 30% le taux d’épisiotomies dans l’eau.

Burns et Church ne notent pas d’avantage de leurs méthodes sur la préservation du périnée.

Toutes les équipes travaillent avec de l’eau douce. Aucune équipe ne différencie les résultats entre primipares et multipares, les positions d’accouchement ne sont pas toujours précisées. Il n’est donc pas possible d’utiliser ces résultats à des fins d’évaluation.

Les risques d’infections

Aucun problème d’infection n’a été retrouvé dans la population maternelle étudiée. La rupture de la poche des eaux avant l’entrée dans le bain n’était pas une contre-indication et n’a pas entrainée d’infection materno-foetale.

Les deux cas d’otite externe à pyocyanique, sans complication, sont issus d’ enfants nés dans la baignoire, prototype de 1ère génération qui n’était pas vouée à une utilisation prolongée. Le foyer microbien a été localisé au niveau des coussins devenus poreux .

Ce problème infectieux n’a pas été dépisté en raison du mauvais respect du protocole de prélèvement bactériologique. Un tel accident a conduit à prohiber tout materiel potentiellement poreux ou contenant des aspérités dans le materiel définitif. Avec le matériel de 2ème génération et le respect des protocoles, aucun cas d’infection n’a été décrit alors que le nombre de naissance a été deux fois plus important.

Le protocole de désinfection après chaque utilisation de la baignoire, associé à des prélèvements bactériologiques réguliers de l’eau et du matériel doivent être respectés pour éliminer tout risque d’infection.

Plusieurs équipes ont retrouvé des contaminations des baignoires et accessoires. Des bactéries virulentes comme Pseudomonas aeruginosa et Klebsiella pneumoniae ont été retrouvées dans les pompes, les systèmes de chauffage, les robinetteries et dans l’eau de la baignoire. Néanmoins, dans ces différents rapports de contamination du matériel il n’y a pas eu de cas d’enfant infecté. Un cas d’infection à Pseudomonas, est rapporté chez un enfant né dans l’eau. Le nouveau-né a présenté, 11heures après la naissance des signes d’infection. Les prélèvements des oreilles et des prélèvement de sang, du liquide céphalo-rachidien, des urines ont été mis en culture mais sont restés stériles. Le prélèvement du cordon a montré une culture positive à Pseudomonas aéruginosa. Les prélèvements sur la baignoire et les accessoires ont retrouvé cette bactérie. Les deux cultures positives ont retrouvé un Pseudomonas aeruginosa de sérotype 2. La contamination de la baignoire s’est produite malgré son lavage méticuleux à l’eau chaude et détergent avec sèchage après chaque naissance. Dans ce service, ils préconisent maintenant de réaliser des prélèvements sur la baignoire et accessoire après chaque naissance. Ils ont aussi procédé au raccourcissement des tuyauteries qu’ils désinfectent apès chaque naissance à l’eau chaude [Rawal].

Zimmerman[37], après sa critique de la littérature, en réponse aux opposants de la méthode qui argumentent sur le risque d’infection maternelle et néonatale, concède que dans des conditions controlées : « les risques sont moins grands que les craintes ».

Perspectives d’avenir

L’immersion dans le bain, par son action relaxante favorise le bon déroulement du travail et de la phase d’expulsion. Il parait donc logique d’apporter cette méthode aux femmes à risque, pour lesquelles la voies basse est autorisée ou à l’épreuve [Johnson]. La surveillance devra alors être stricte mais toujours le plus discrètement possible, pour faciliter la détente de la femme la détente de la femme.

Dans la série présentée tous les bassins limites et utérus cicatriciel ont accouchés par voie basse.