Mise au point sur l’analgésie péridurale

Il parait essentiel d’apporter une aide à la parturiente lorsqu’elle signale une douleur et demande un soulagement. Des méthodes de préparation à l’accouchement, méthode psychoprophylactique, sophrologie, préparation en piscine dont l’intérêt est reconnu, sont proposées dans la plupart des maternités. Ces méthodes semblent cependant insuffisantes, notamment chez les primipares, pour lesquelles l’anesthésie péridurale est le moyen analgésique le plus fréquemment utilisé et semble être le seul qui prévient complètement la douleur de l’accouchement. L’analgésie péridurale est, dans certains services proposée, à toute les primipares. Le taux de péridurale dans le CHR de Lille est passé de 0% en 1976 à 74% en 1989 [2]. A la maternité de Port-Royal Baudelocque, l’utilisation de l’analgésie péridurale peut atteindre 85% des accouchements [3]. L’indication dite « de convenance » est de plus en plus fréquente.

Pourtant l’anesthésie péridurale ne présente pas que des bénéfices. Dans une étude sur 1000 accouchements eutociques, Morgan & al. ont interrogé les femmes 48 heures après l’accouchement sur le niveau de douleur ressentie et leur satisfaction de la naissance par rapport à la méthode d’analgésie qu’elles avaient choisie. Elles étaient de nouveau interrogées 1 an plus tard. Cette étude a montré que l’efficacité du soulagement de la douleur n’assure pas la satisfaction de l’expérience de l’accouchement. L’anesthésie péridurale apportait l’analgésie la plus efficace mais il y a eu plus de femmes insatisfaites parmi le groupe péridurale comparé aux autres groupes ( p < 0,05 ). Les mauvaises expériences ont été évaluées 1 an après. Elles étaient liées aux accouchements avec forceps et à un long temps de travail. Ces deux facteurs d’insatisfaction étaient plus fréquemment retrouvés dans le groupe péridural. Les femmes qui avaient refusé toute analgésie ont eu une douleur importante mais exprimaient de hauts indices de satisfaction immédiatement et 1 an après l’accouchement. Cette étude montre que l’analgésie péridurale* n’améliore pas l’expérience de la femme même lorsque la technique est satisfaisante et apporte une analgésie efficace. tout en ayant apporté un soulagement efficace de la douleur, laisse le souvenir d’une insatisfaction.

Il est donc nécessaire de s’interroger sur le bénéfice et la possibilité de proposer systématiquement une péridurale à toutes les primipares. Certaines études [2] décrivent que 9 à 12% des primipares rapportent des scores très faible de douleur lors d’accouchement sans analgésie. De plus pour certaines parturientes, l’analgésie totale lors de l’accouchement entraînerait un sentiment de dépossession et de frustration.

Seebacher J. et Darbois Y.[4] reprennent les différentes statistiques sur les phénomènes douloureux et estiment le niveau de douleur pendant l’accouchement à :

– 40% peu douloureux ( 10% très faible ) et facilement calmé
– 60% franchement douloureux ( 25% très douloureux ).

L’analgésie péridurale n’est pas non plus dénuée d’effets secondaires. Pendant le travail, la péridurale a une action bénéfique sur les contractions utérines anarchiques, elle entraîne cependant globalement, une augmentation du temps de travail en particulier sur la deuxième phase du travail (abolition du réflexe de Ferguson : diminution de la sécrétion des oxytociques endogènes normalement observée en fin de travail). Elle provoque une augmentation logique du recours au oxytociques et une augmentation des manoeuvres instrumentales et césarienne (l’inhibition du réflexe de Ferguson entraîne une altération de la dynamique utérine). Les dystocies augmentées par la péridurale peuvent aussi s’expliquer par l’installation progressive d’une hypotonie des psoas et des muscles releveurs du périnée, source de malrotation de la présentation foetale [3,4]. D’autres complications sont reconnues : l’augmentation des hémorragies du post-partum liée à l’augmentation du temps de travail, hypotension artérielle aiguë ou modérée mais dangereuse pour le foetus, la rachianesthésie totale, l’injection intra-vasculaire, l’hyperthermie maternelle avec risque d’effets secondaires neurologiques chez le foetus, les lombalgies, les brèches dure-mérienne[2]

L’anesthésie péridurale parait être la technique la plus performante sur la douleur de l’accouchement chez la primipare et permet parallèlement la réalisation de manoeuvres instrumentales et césarienne dans des conditions de sécurité materno-foetale optimales [3]. Cependant, devant l’énoncé des effets secondaires et des complications, en tenant compte des progrès de la techniques et de l’utilisation des drogues , la diffusion de la méthode mérite d’être modérée et adaptée de façon à éviter son utilisation quasi systématique et en mode de « convenance ». L’indication de la péridurale doit rester réfléchie en comparant les risques et les bénéfices.

De plus, l’organisation actuelle des maternités ne permet pas de proposer une analgésie péridurale à chacune : personnel médical restreint (65% des CHU ont un anesthésiste de garde sur place, 21% des non CHU, 35% des cliniques), nécessité de surveillance du rythme cardiaque foetal par cardiotocographe et surveillance de la tension artérielle par tensiomètre automatique pour toutes les femmes sous péridurale. A ce sujet, une équipe obstétricale de Caroline du Nord administre et surveille elle même les anesthésies péridurales dans leur service de maternité. L’étude rétrospective sur 20 ans montre que la sécurité et l’efficacité des anesthésies péridurales ont été respectées.

A la lumière de cet exposé, il semble nécessaire d’apporter aux parturientes d’autres alternatives, pour le soulagement de la douleur. L’analgésie péridurale conservant, à part entière, sa place d’analgésie et d’anesthésie de référence en obstétrique.