Mise au point sur l’épisiotomie

La pratique de l’épisiotomie est l’intervention la plus commune de l’obstétrique.

Le taux d’épisiotomie actuel est proche de 75% chez les primipares, en 1958 ce taux ne dépassait pas 25%.

Les indications d’épisiotomies sont d’éviter les déchirures du périnée plus difficiles à réparer qu’une incision chirurgicale, de protéger le sphincter anal, protéger les muscles périnéaux en prévenant le relâchement du plancher pelvien et diminuer ainsi la fréquence des incontinences urinaires et des prolapsus génitaux. Dans l’indication foetale, l’épisiotomie permet de lever l’obstacle périnéal pour diminuer le temps d’expulsion et le risque de souffrance foetale.

Thacker et Banta ont analysé les risques et bénéfices des épisiotomies à travers la littérature de langue anglaise entre 1860 et 1980. Il apparaît que le recours si fréquent à l’épisiotomie ne soit pas justifié par des données scientifiques confirmées.

Le taux de déchirures du 3ème et 4ème degré n’est pas significativement différent selon la pratique d’une épisiotomie ou non.

Thorp et Bowes confirment que l’épisiotomie ne prévient pas les traumatismes du sphincter anal et du rectum. Ils ont retrouvé un taux de déchirure du 3ème et du 4ème degré de 1.4% après épisiotomie médio-latérale et de 0.9% dans le groupe sans épisiotomie.

Thacker et Banta [14] étudient aussi la pratique des épisiotomies dans l’indication foetale. Ils ont relevé une étude comparant un groupe d’accouchements à domiciles et un groupe similaire d’accouchements hospitaliers. Le taux d’épisiotomie était de 9.8% à domicile par des sages-femmes peu interventionnistes et de 87.4% à l’Hopital tandis que les médianes de durée d’expulsion étaient respectivement de 94.7 minutes et 63.9 minutes.

A la revue de la bibliographie ils concluent « qu’une lente distension des tissus pelviens est moins traumatique qu’un soudain et rapide étirement, il en résulte moins de lacération et une diminution du besoin d’épisiotomie ».

Vouloir raccourcir la phase d’expulsion conduit à faire pousser la femme avec urgence, et augmente le recours aux forceps et aux épisiotomies. Nous avons vu que pousser violemment et rapidement augmentait le risque de lésion du périnée. Le centre national pour la santé aux U.S.A. s’est interrogé sur le devenir neurologique des nouveau-nés par rapport au déroulement de la grossesse et de l’accouchement. De nombreux facteurs ont été associés à un mauvais pronostic neurologique mais la durée du travail n’était pas impliqué. Dans la littérature Thacker et Banta [14] n’ont pas trouvé d’incidence du temps de travail sur l’état du nouveau- né à terme n’ayant pas présenté de souffrance foetale.

Thorp & Bowes [15] montrent aussi dans une étude randomisée contrôlée que si l’indication de l’épisiotomie est restrictive et limitée aux indications foetales, le taux d’épisiotomie est significativement plus faible, sans augmenter les lésions sévères du périnée par rapport au groupe contrôle. Un nouvel examen des femmes 3 ans après n’a pas pu démontrer que l’indication élargie de l’épisiotomie prévenait l’incontinence urinaire.

Gordon & Logue ont étudié la fonction musculaire du périnée chez un groupe d’européennes 1 an après leurs accouchements. 4 groupes de femmes réunies selon la gravité des lésions périnéales (périnée intact, déchirure du 2ème degré, épisiotomie et épisiotomie + forceps) ont été comparé avec 2 groupes contrôles (césarienne et nullipares). A l’étude des pressions exercées sur le périnéometer, il n’y a pas eu de différences significatives entre ces groupes.

Gordon et Logue [17] ont ensuite comparé la fonction du muscle dans la même population mais répartie différemment. Le 1er groupe de femmes avaient pratiqué des exercices de rééducation périnéal postnatal à l’Hopital sans autre activité physique régulière par la suite. Le 2ème groupe de femmes avaient suivi les exercices de rééducation postnataux et poursuivi une autre activité physique régulière, à domicile. Le 3ème groupe de femmes avaient évité les exercices de rééducation à l’Hôpital et n’avaient réalisé aucun exercice ensuite. Ils ont pu noter que l’efficacité des muscles périnéaux après un accouchement était significativement lié aux exercices, spécifiques du périnée ou non, pratiqués par la femme et surtout à leurs régularités. Cette étude « ne supporte donc pas la théorie selon laquelle l’épisiotomie améliore la fonction du muscle après l’accouchement. Il n’est pas justifié de suggérer qu’un périnée intact pendant l’expulsion va entraîner des muscles déficients par un étirement trop important« .

Cette étude montre que les lésions périnéales et leur gravité n’ont que très peu d’influence sur la fonction musculaire 1 an après l’accouchement.

Par ailleurs, l’épisiotomie comporte, comme tout acte chirurgical, des risques. Thacker et Banta [12c] ont répertoriées les complications reconnues de l’épisiotomie à travers la littérature: extension de l’incision, douleur du post-partum, infection du post – partum, mauvaise cicatrisation, insatisfaction du résultat anatomique, perte de sang augmentée avec rares hématomes du périnée, hémorragie, dyspareunie, et beaucoup plus rare endométriose sur la cicatrice d’épisiotomie

La douleur liée à l’épisiotomie est rarement prise en compte, elle est pourtant réelle et parfois très gênante.

Reading et al. ont étudié le vécu de la douleur post-épisiotomie chez 100 primipares. Après un accouchement eutocique, sans problème pour le nouveau-né, elles ont été interrogées dans les 24 heures, puis 3 mois après. Dans le post-partum immédiat la douleur résultante de l’épisiotomie était ressentie comme très gênante. Cette douleur était secondaire à la suture même et à l’oedème, qui pouvait persister 3 jours. La consommation d’antalgique et d’anti-inflammatoire est un bon reflet de l’intensité douloureuse. La douleur à la miction, la défécation, lors de la position assise et la marche étaient les plus souvent énoncés dans le post-partum immédiat. 3 mois plus tard, les douleurs à la marche et à la station assise pouvaient persister. Les problèmes de dyspareunies, étaient difficiles à analyser, l’interrogatoire ne prenant pas en compte les possibles dyspareunies antérieures à l’accouchement. Les femmes concernées impliquaient pourtant la lésion périnéale. Cette étude présente la limite de ne pas avoir comparée la douleur post-épisiotomie avec celle pouvant résulter de déchirures spontanées du périnée.

Thacker et Banta [14] ont estimé à 85% le taux de primipares nécessitant un traitement antalgique de la douleur liée aux épisiotomies. Ils concluent leur revue de la littérature: « l’absence de suture pendant la période du post-partum est un véritable avantage. Toutefois, si, une déchirure du 2ème degré semble inévitable malgré toutes les précautions prises, il est préférable de pratiquer une épisiotomie « .

Devant ces recherches nous pouvons penser que les lésions du périnée sont responsables de problèmes dans le post-partum avec augmentation du temps d’hospitalisation, problèmes psychoaffectifs pouvant nuire à la relation précoce mère-enfant mais aussi au couple. Il parait important de respecter une phase d’expulsion lente lorsque le foetus ne présente pas de signes de souffrance foetale, cela n’aggrave pas le pronostic vital de l’enfant et améliore le pronostic périnéal et donc le confort de la mère dans le post-partum.

L’indication de l’épisiotomie limitée à l’indication foetale stricte n’altère pas la fonction des muscles périnéaux après l’accouchement. L’épisiotomie n’améliore pas de façon significative la fonction des muscles périnéaux après l’accouchement et ne limite pas les problèmes d’incontinence urinaire et les prolapsus.

L’épisiotomie systématique n’est donc pas justifiée, les indications doivent être confrontées aux risques et à l’inconfort par rapport à l’intérêt de la femme et du foetus.