Physiologie de la respiration foetale et risque de noyade

La physiologie de la respiration foetale est encore incomplètement connue. Cette méconnaissance a pu entrainer des craintes excessives sur les risques de noyade, ou des accidents lors de naissance sous eau [23,24,,].

Rappels physiologiques

De nombreux mécanismes physiologiques sont déclenchés pendant le travail et à la naissance pour permettre l’adaptation à la vie extra-utérine de l’enfant. La traversée de la filière génitale prépare le foetus à cette adaptation ; le contact de l’air et la variation brutale de température déclenchent la respiration spontanée. Pendant quelques minutes, l’oxygénation peut se poursuivre à travers le cordon après l’expulsion.

Avant la naissance, les mouvements respiratoires foetaux existent. Ils sont normalement épisodiques et incoordonnées. Lorsque la grossesse est proche du terme, les mouvements respiratoires se produisent environ sur 40% des phases de sommeil lent et rapide. 48 heures, ou plus, avant le début du travail, la respiration foetale cesse, alors que les cycles de sommeil et la variabilité du rythme cardiaque se poursuivent jusqu’à la naissance. Cette inhibition de la respiration foetale est due à l’élévation de la prostaglandine E2 ( PGE2 ) de l’adénosine et des endorphines qui se produit avant la mise en route du travail. Il est possible que le placenta et les membranes soient actifs dans cette inhibition de la respiration en relachant ces 3 facteurs, puissants inhibiteurs de la respiration foetale [27].

La température ambiante ( 37,8° en intra-utérin ) joue un rôle clef dans l’inhibition ou la stimulation de la respiration [27].

A la naissance, le contact avec l’air froid (une baisse de température de 1 à 2° suffit) va déclencher les mouvements respiratoires du foetus. La température de l’environnement du foetus est le premier déterminant du seuil de stimulation du foetus et avec lui de l’efficacité de la respiration.

Le foetus est « critiquement » dépendant du contrôle maternel de la température. Une augmentation de la température maternelle va entrainer une hyperthermie foetale. Les maladies infectieuses chez la parturiente, l’anesthésie péridurale [2], mais aussi une immersion dans un bain trop chaud peuvent donc provoquer une hyperthermie foetale et être responsables d’hypoxie. In utéro, une hypoxie aigue inhibe la respiration. Si cette hypoxie est sévère et prolongée, elle pourra déclencher le « gasping »avec risque d’inhalation de liquide amniotique[27].

Risques de noyades

Lors d’une mise au monde dans l’eau, le mode d’adaptation à la vie extra-utérine sera identique mais retardée.

Harned & al. ont étudié les effets de l’immersion selon la température de l’eau sur la respiration d’agneaux nouveau-nés. Ils ont démontré que l’environnement chaud liquidien du foetus contribue à l’inhibition de l’activité respiratoire avant la naissance. Cette inhibition de l’activité respiratoire se retrouvait à l’immersion totale d’un agneau dans un bain chaud pendant 1 min, et aussi lorsque on l’immergeait avec le cordon clampé. L’inhibition de l’activité respiratoire persistait donc lorsque le nouveau-né passait dans un autre milieu liquidien chaud. L’immersion totale dans l’eau froide entrainait de même une apnée mais moins marquée. La naissance, dans un bain chaud, du foetus humain, respecte les mêmes mécanismes et prolonge l’inhibition respiratoire.

L’inhibition de la respiration, parfois appelé « réflexe d’apnée » persiste lors de la naissance dans l’eau. Lorsque l’enfant, porté à la surface, arrive au contact de l’air, les mouvements respiratoires se déclenchent.

Les risques d’inhalation existent dans les situations d’hypoxie sévère et prolongée. La souffrance foetale, l’hyperthermie maternelle et les difficultés d’expulsion ( dystocie des épaules, circulaire du cordon….) augmentent donc les risques d’inhalations.

Lors d’un accouchement prévu dans l’eau, Elles imposeront la sortie de l’eau de la mère. L’enregistrement continu du rythme cardiaque foetal ( RCF ) et une surveillance permanente de la température du bain (non pas de l’eau issue des robinetteries qui peut différer de plusieurs degrés) [27], sont importants et nécessaires pour dépister et prévenir les risques d’inhalation du foetus.

Ces situations entrainant un risque d’inhalation sont extrêmes et rares. La levée de l’inhibition de la respiration est provoquée par des situations sévères :

Odent , avec 100 naissances dans l’eau, et Ponette en Belgique avec plus de 1000 naissances aquatiques, n’ont signalé aucun cas de noyade. En Angleterre et au Pays de Galles, Alderdice & al. ont répertorié 8255 femmes ayant été dans l’eau pendant leur travail et 4494 naissances aquatiques sur les années 1992 et 1993 lors d’une étude rétrospective. Ils ont noté 12 décès néonataux. Aucun de ces cas n’a été directement imputé au travail ou à la naissance dans l’eau.

Un décès à domicile, très médiatisé, après naissance dans l’eau a été déclaré à Aix en Provence. Lors de cet accouchement, il n’y avait pas de surveillance obstétricale, et l’enfant semble avoir été maintenu très longtemps immergé [26]. Nous pouvons comprendre qu’une hypoxie sévère se soit installée.

Il est totalement contre-indiqué de maintenir l’enfant sous l’eau après l’accouchement [27].

Intérêts de l’eau salée

Barry pose le problème de l’inhalation d’eau douce par un nouveau-né déclenchant une hyponatrémie sévère. Il propose d’utiliser de l’eau salée isotonique pour éviter cette complication.

Il est reconnu que l’eau douce introduit dans la partie haute du larynx a une action stimulante sur les chémorecepteurs, dont cette région est très riche. Elle entraine un réflexe d’inhibition de la respiration qui participe à l’installation d’une dépression respiratoire avec bradycardie, excitabilité et hypertension associée [27,28]. Les solutions salées isotoniques, ainsi que les liquides amniotique, gastrique et pulmonaire et le lait maternel, sont parmi les liquides physiologiques qui, à la température du corps, entrainent la plus faible stimulation des chémorecepteurs lorsqu’ils sont introduit dans le larynx. Si le foetus avale de l’eau salée, il aura moins de risque de malaise qu’avec de l’eau douce. Sur ces considérations, Jonshon [27] s’interroge sur la plus grande sécurité de la naissance dans l’eau salée. Il argumente qu’en cas d’inhalation, l’eau de mer provoque de moins sévères lésions pulmonaires que l’eau douce.