Rappels sur la douleur lors de l’accouchement

Voilà maintenant 40 ans que l’obstétrique lutte réellement contre la douleur de l’accouchement, qu’elle ne la considère plus comme normale. La méthode de l’accouchement psychoprophylactique introduite en France par Lamaze a été la première à connaître un véritable essor. Beaucoup d’autres méthodes ont été présentées (l’accouchement électrique, inhalation au masque de chloroforme chloréthylé ou de trichloréthylène …) sans effets démontrés sur la douleur ou trop efficaces, avec diminution de la conscience de la mère et effets secondaires importants . Il y a 20 ans est apparue l’analgésie péridurale qui a pris un essor considérable depuis.

La douleur de l’accouchement est pourtant réelle, elle est difficile à évaluer en raison de sa rythmicité et de la charge affective qui l’accompagne .

Les mécanismes neurophysiologiques impliqués dans la genèse de la douleur varient selon l’état d’avancement du travail. Les contractions utérines déclenchent la douleur et son caractère rythmique. La douleur apparaît si l’augmentation de la pression intra-amniotique, entraînée par la contraction dépasse de 15 mmHg la pression nécessaire à la modification du col utérin. Plus le travail progresse plus le délai entre le début de la contraction et la douleur diminue . Par la suite, l’intensité de la douleur sera corrélée au degré de dilatation cervicale. Le col utérin a une innervation sympathique très riche et la stimulation de ces fibres entraîne une contracture du col . La distension du segment inférieur est aussi un facteur de la sensation douloureuse. Pendant la 2ème phase du travail, l’intensité de la douleur est liée à la distension de la filière génitale, l’étirement des ligaments utérins et périnéaux, des annexes, de la vessie, du péritoine pariétal et du rectum. La taille du foetus, la rapidité de la dilatation, l’intensité et la durée des contractions, le type de présentation, la malnutrition, la fatigue, le manque de sommeil, toutes les situations de stress physique ainsi que les facteurs psychologiques, affectifs et émotionnels influencent la sensation douloureuse [3-4].

La douleur entraîne des réactions générales chez la parturiente. Aggravées par l’angoisse et l’agitation elles peuvent retentir sur le foetus et le déroulement du travail. A chaque contraction utérine, une hyperventilation s’installe avec hypocapnie marquée et alcalose respiratoire. Pendant la phase de relaxation utérine l’hyperventilation est suivie d’une période d’hypoventilation alvéolaire qui peut entraîner une hypoxie maternelle avec possibilité d’hypoxémie et bradycardie foetales. L’alcalose respiratoire est compensée par une fuite rénale de bicarbonate qui, associée au jeûne et à une part du métabolisme anaérobie, peut conduire à une acidose métabolique transférable au foetus. La douleur et le stress entraîne une libération massive de catécholamines et autres hormones (cortisol, ACTH, cortico-stéroides) qui induit une augmentation du débit cardiaque, une vasoconstriction et une augmentation des résistances périphériques, une hypertension artérielle, une stimulation des récepteurs utérins entraînant des phases d’hyper et d’hypocinésie, une stimulation des fibres du col utérin limitant alors sa dilatation.

La douleur et le stress vont favoriser la souffrance foetale aiguë par la réduction de la distribution d’oxygène vers le foetus, du fait de l’alcalose respiratoire, l’hypoxie maternelle, la vasoconstriction des vaisseaux ombilicaux. Elle est aggravée par l’acidose foetale et la dystocie du travail. Le plus souvent, le foetus supporte ces épisodes d’hypoperfusion placentaire grâce à une tachycardie et à une redistribution du débit cardiaque vers le cerveau et le myocarde, par le stockage de l’oxygène dans la circulation foetale et dans les espaces intervilleux [3-4].

Devant ces données, on comprend l’importance de la relaxation maternelle pour limiter la douleur. Une bonne relaxation et un contrôle de la respiration aide à la récupération entre 2 contractions. elle apporte un meilleur état physique et psychologique pour la suite du travail. Une progression efficace de la dilatation apporte à la femme une interprétation positive des contractions et en diminue le caractère douloureux. L’agitation, le stress et l’anxiété vont contrairement diminuer le seuil de tolérance à la douleur et aggraver le retentissement de la douleur sur la parturiente et le foetus.