La douleur, sensation subjective, est difficile à mesurer et à comparer d’un individu à l’autre.

Dans la méthode présentée ici d’accouchement aquatique, la douleur a été évaluée à travers la demande d’analgésie péridurale. Les taux d’analgésie péridurale de 11% dans la population étudiée (18.1% pour les primipares) sont faibles comparés au taux courants de péridurales [2]. Dans certains services, l’analgésie péridurale est proposée quasi systématiquement à toutes les primipares. Ces dernières sont considérées comme une population à risque de travail difficile et douloureux [3]. Ici, 74,28% des primipares ont vécu la phase douloureuse du travail dans l’eau, sans demande d’autre moyen analgésique. La réduction importante de demande de péridurale par le bain chaud peut s’expliquer par la meilleure relaxation qui réduit l’intensité des contractions, limite le stress de la femme et augmente le seuil de la douleur (cf. chap 2.1). L’autre voie pour expliquer L’apaisement de la femme peut s’expliquer aussi par la stimulation de la sécrétion d’endorphines lors du bain chaud [26].

Le travail serait facilité par l’immersion dans un bain chaud. C’est l’un des arguments des défenseurs de l’accouchement aquatique. Une méthode d’évaluation fréquemment utilisée est de définir la fréquence des stimulations artificielles du travail (ocytociques). L’évaluation du temps de travail et de la vitesse de dilatation cervicale sont les deux autres critères proposés.

Dans la série d’accouchements étudiés, les médianes de temps de travail étaient inférieures à 1 heure chez les multipares et à 2 heures chez les primipares. Ces résultats ne peuvent cependant pas être utilisés de façon concluante ; le critère d’entrée dans l’eau ne tenant pas compte du niveau de dilatation cervicale. Ces résultats ne peuvent pas être comparés et contrôlés. Cependant, le critère d’entrée dans l’eau étant la demande de soulagement, nous pouvons considérer que la phase la plus douloureuse du travail a été rapide.

Certaines équipes ont limité leurs études à l’action de l’eau durant le travail :

Cammu & al. ont publié, en abstract, les résultats d’une étude randomisée contrôlée, sous forme d’abstract. Le but était d’évaluer si l’immersion dans l’eau de 45 min à 60 min pendant le travail, réduisait la sensation douloureuse de la femme et accélérait la phase de dilatation. 100 femmes ont été étudiées ; 49 ayant été sélectionnées pour utiliser le bain et 51 pour un suivi conventionnel. Le recours aux produits utérotoniques (ocytociques) a été significativement plus rare dans le groupe « bain » (22% vs 47%). En ce qui concerne les autres critères étudiés, il n’y a pas eu de différence significative.

Lenstrup & al. ont étudié de façon contrôlée, non randomisée, 160 femmes sans complication obstétricale. 88 femmes (groupe bain) ont choisi de profiter d’un bain chaud de 2 heures maximun pendant le travail et 72 femmes (groupe contrôle) ont refusé cette option. Pour que la femme soit admise dans l’étude, le travail devait s’être déclenché spontanément entre 38 et 42 semaines de grossesse, le poids du foetus devait être estimé entre 2500g et 4000g. La présentation devait être céphalique, la grossesse ne devait pas avoir présenté de complication. Pour pouvoir aller dans le bain, l’enregistrement du rythme cardiaque foetal devait être normal sur 30 min ; sa surveillance étant ensuite intermittente, pendant 30 sec toutes les 15 min. L’étude commencait lorsque la femme était à 5 cm de dilatation cervicale. La dilatation cervicale pendant l’immersion progressait de 2.5cm/heure dans le groupe bain, comparé à 1.25 cm/heure dans le groupe contrôle. La différence est significative (P inf à 0.05). La durée du bain ne devait pas dépasser 2 heures. La progression de l’engagement foetal était de 0.45 units/heure dans le groupe contrôle et de 1.39 units/heure dans le groupe bain ; avec une différence significative (P inf à 0.05). La duré totale de l’accouchement a été équivalente dans les 2 groupes. Le score moyen de la douleur a été évalué inférieur dans le groupe bain pendant l’immersion. L’utilisation d’ocytociques et de mépéridine a été 2 fois plus fréquente dans le groupe contrôle mais la différence n’était pas significative. L’utilisation des autres médications analgésiques a été similaire. Les nombres de manoeuvres instrumentales, de césariennes et d’épisiotomies n’ont pas été différents entre les 2 groupes. Il n’a pas été noté de différence sur l’état de santé des nouveaux-nés étudiés, à travers l’Apgar et la perte de poids après la naissance ni sur les complications de la femme dans le post-partum.

Bastide ( hôpital d’Oxford) cité par Mc Candlish est le seul à retrouver un temps de travail allongé par rapport à leur groupe témoin. Il étudiait 4 périodes d’immersion de 30 min.

Cammu avec 45 min à 60 min d’immersion ne note pas de conséquences sur le temps de travail.

Pour Lenstrup [34] l’immersion qui ne devait pas dépasser 2 heures dans le bain chaud apporte une augmentation de la vitesse de dilatation momentanée significative, sans influencer la durée totale de l’accouchement.

De courtes périodes d’immersion ne semblent pas apporter de bénéfices sur le temps de travail.

Dans les études sur l’utilisation du bain chaud pendant tout l’accouchement :

Angst & al [13], dans leur rapport, exposent le mode de fonctionnement de leur service dans lequel les femmes peuvent choisir entre différentes options d’accouchement. ils montrent une action positive de l’eau sur la douleur et retrouvent une phase de dilatation plus courte chez les femmes ayant utilisé l’eau pendant toute la durée de l’accouchement. Les femmes autorisées à accoucher dans l’eau étaient définies à faible risque. Il existait un biais de sélection limitant l’interprétation de ces résultats;

Certaines équipes [29,] évaluent la qualité du travail à travers les médianes du temps de travail des populations étudiées. Burns & Greenish [36] ont calculé une médiane de temps de travail de 2 heures 23 minutes, sur 244 phases de dilatation. Odent [29] parle de phase de dilatation courte de 1 heure à 2 heures. Dans sa série, l’indication du bain chaud était avant tout pour les phases de dilatation très douloureuses et lors de stagnation de la dilatation à 5 cm. L’eau était jugée efficace sur la douleur et la rapidité du travail. Il explique cette action de l’immersion sur la phase travail :

– diminution de la sécrétion des cathécolamines
– diminution des stimulis extérieurs
– diminution des effets de la pesanteur
– diminution de la conduction nerveuse
– assouplissement direct des muscles
– disparition des inhibitions avec désinterêt des évènements extérieurs permettant la reprise des contrôles instinctifs de la femme

Dans l’interprétation des résultats il est important de préciser que la plupart des équipes réservent l’utilisation du bain chaud aux accouchements à bon pronostic. Le plus souvent, les études ne sont ni randomisées ni contrôlées.

L’immersion dans l’eau accélère la vitesse de dilatation cervicale pendant la durée du bain [33,34] mais n’influence pas la durée globale du travail. Plus l’immersion est prolongée, plus l’effet sur la durée du travail est important. L’action de l’immersion dans l’eau sur la dilatation cervicale semble plus efficace lorsque la femme entre dans le bain avant 5 cm de dilatation .

Toutes les études montrent une diminution du recours aux ocytociques.

L’action facilitatrice du bain d’eau chaude, peut s’expliquer, entre autre, par la relaxation musculo-ligamentaire (effet utilisé en hydrothérapie) et par la diminution du stress chez la femme. Le stress provoque une libération des catécholamines qui induisent un travail anarchique en stimulant les récepteurs utérins et une mauvaise dilatation en stimulant les récepteurs du col utérin (cf. chap. 2.1).

Le Professeur J.J Walker [22] dans une analyse sur le travail et/ou la mise au monde dans l’eau, s’étonne des petites dimensions des baignoires de relaxation le plus souvent utilisées. Pour lui, le plus grand avantage du travail dans l’eau est la possibilité donnée à la femme de pouvoir, aidée par l’apesanteur, changer de position librement.

Dans l’étude présentée ici, le volume de la baignoire (1300 l.) et sa partie évasée postérieure donnent à la femme la liberté de mouvement qui lui est nécessaire pour adapter sa position au moment de la contraction et entre 2 contractions. Cette liberté de mouvement, notamment avec la possibilité de prendre une position verticale, apporte aussi une meilleure résistance à la sensation douloureuse et une accélération de la phase de dilatation (cf. chap. 2.3)[9,11]. Il n’y a pas de fatigue supplémentaire à maintenir la position accroupie grâce à la diminution de la pesanteur procurée par l’eau.

Les différentes études de la bibliographie n’ont pas montré de différence quant aux modes d’expulsion, lésions du périnée, avec des durées d’immersion limitées, lors du travail. Elles n’ont pas démontré de risques supplémentaires d’infections et des complications du post-partum materno-foetale.

Rupture de la poche des eaux et risques infectieux de l’immersion

Dans l’étude présentée, la rupture de la poche des eaux, n’était pas une contre-indication à l’immersion dans l’eau. Peu d’équipe donne des renseignements sur ce sujet.

Mesrogli & al [20] ont étudié les effets du bain chaud pendant le travail sur 122 femmes, parmi lesquelles 30 femmes avaient rompu la poche des eaux avant le bain. De légères variations du rythme cardiaque foetal, surveillé par télémétrie, se sont produites dans 6% des cas lorsque les membranes étaient intactes et dans 12% des cas lorsqu’elles étaient rompues. Les RCF (rythme cardiaque foetal) sont redevenus normaux après le bain. 7% des femmes avec des membranes intactes et 13% avec des membranes rompues ont eu des signes d’infection (température corporelle > 38° et >16000 leucocytes/mm3). Cependant, les mêmes signes se sont produits pour 40% d’un groupe contrôle comprenant 30 femmes avec une rupture de même nature de la poche des eaux. Ils attribuent ce résultat au temps de travail plus prolongé dans le groupe controle. Les auteurs concluent que la rupture de la poche des eaux n’est pas une contre-indication à l’utilisation du bain pendant le travail. L’analyse globale des différentes études faites par cette équipe, montre que le bain chaud influence la relaxation avec un effet spasmolytique. Il favorise l’efficacité des contractions et la dilatation cervicale et, en accélèrant le temps de travail, contribue à diminuer le risque d’infection. Leur protocole exige la surveillance continue du RCF pour dépister d’éventuelle souffrance foetale aiguë.

Waldemstrom & Nilsson utilisent des données rétrospectives pour comparer 89 femmes prenant un bain après RPPDE (rupture prématurée de la poche des eaux) et 89 femmes contrôles avec le même intervalle entre la RPPDE et la naissance. Les 2 groupes étaient homogènes (socio-économique, age, terme, parité…). La population était sélectionnée par un centre d’étude statistique et était issue de 2 centres de naissance différents. Pour la plupart des femmes, la RPPDE a duré moins de 24 heures. Pour 29,2% du groupe bain et pour 28,1% dans le groupe contrôle, le travail n’avait pas réellement débuté à l’admission. Les femmes dans le groupe contrôle ont demandé plus d’analgésie et d’ocytociques. 6 césariennes dans le groupe bain et 7 dans le groupe contrôle ont été nécessaire. Il n’y a pas eu de différence statistique entre les 2 groupes sur les infections, les problèmes respiratoires du nouveau-né, sur les infections maternelles. Il n’y a pas eu de différence significative sur le score d’Apgar à 1 et 5 mn. Cependant, en étudiant les enfants nés plus de 24 heures après la RPPDE, l’Apgar à 5mn était significativement moins bon dans le groupe bain. Les auteurs signalent cependant un biais du à la sélection des patientes issues de 2 maternités différentes et prises en charge différemment. L’autre résultat significatif montrait qu’il y avait plus de complications chez l’enfant lorsqu’il existait un long intervalle entre rupture et accouchement. Schutte & al ont montré, dans une étude sur 4 ans que lors d’une RPPDE, que les 2 facteurs influençant le risque d’infection étaient le terme de la grossesse et l’intervalle entre le premier examen vaginal et l’accouchement.

Lenstrup & al [34] ont poursuivi leur étude avec la même population. Une analyse de la flore bactérienne de l’eau avant et après le passage d’une femme dans le bain a montré que l’eau contenait 10.000 bactéries communes de l’eau avant le bain. Après le bain, il a été retrouvé également une quantité insignifiante de bactérie Gram positive (staphyloque blanc et streptococque non hémolytique) non pathogène. Les prélèvements sur la baignoire ont montré que le protocole de désinfection donnait des résultats satisfaisants (eau + savon + alcool).

Gradert Y. & al ont voulu compléter cette dernière étude en vérifiant si l’immersion dans l’eau à 37°, apportait une diminution du « stress » foetal pendant l’accouchement. Ils ont mesuré les concentrations plasmatiques de l’adrénaline, de la noradrénaline et de la Beta-endorphine-like immunoréactivité (B-EP-ir) ; 3 hormones augmentant lors d’un stress foetal. Le score d’Apgar a été mesuré à la naissance, à 1 min et à 5 min. Du sang artériel a été collecté au cordon pour étudier la balance acide-base (ABL-30, Radiometer) et la pCO2. Dans cette étude, 13 femmes sont entrées dans un bain chaud (37°), à 5 cm de dilatation, pour une durée maximale de 2 heures. 9 femmes qui ne désiraient pas profiter du bain pendant le travail représentaient le groupe contrôle. Toutes les femmes avaient eu une grossesse strictement normale. Les 2 groupes étaient homogènes (âge, parité, heure de rupture de la poche des eaux). Seuls, les poids de naissance différaient avec une moyenne significativement plus basse dans le groupe contrôle. Sur tous les critères étudiés, il n’y a pas eu de différence entre les 2 groupes. Le seul résultat significatif a été la corrélation entre le poids de naissance et l’élévation des catécholamines, indiquant qu’un gros foetus avait plus de risque de stress. Cette étude ne montre ni bénéfice ni risque sur l’enfant lors de l’immersion de la mère pendant le travail.

En dehors de la RPPDE prolongée >à 24heures, qui représente, elle même, un risque d’infection, il n’y a pas de risque infectieux supplémentaire pour la mère et l’enfant à l’immersion dans un bain à 37° pendant le travail.

Harmswoth précise que le liquide doit être clair pour profiter du bain. Un liquide méconial sera une contre-indication à l’accouchement aquatique.

Perspectives de l’utilisation des bains chauds pendant le travail

Une étude non publiée , rétrospective, non contrôlée, non randomisée, de la maternité de Paimpol (22). La maternité est équipée d’une salle de naissance à l’ambiance douce à la lumière tamisée, dans laquelle se trouve une baignoire d’angle d’eau douce maintenue à 37°.

Cette étude compare 2 populations similaires qui réclamaient un soulagement de la douleur durant un travail spontané non compliqué. Un groupe volontaire a utilisé le bain chaud et un autre groupe l’analgésie péridurale. Un 3ème groupe dit groupe témoin vivait un accouchement eutocique sans aide extérieure. L’entrée dans l’eau était autorisée après 30 min d’enregistrement du RCF. La surveillance du coeur foetal était ensuite discontinue. Toutes les situations où la direction du travail, la surveillance continue de la tension artérielle maternelle et du RCF étaient nécessaires, interdisaient l’utilisation du bain. La comparaison avec le groupe témoin n’a pas montré de différence importante sur le temps de travail, le mode d’expulsion et le périnée.

Par contre, les comparaisons entre la population étudiée et la population « péri » montrent un temps de travail beaucoup plus court dans la population étudiée (6 heures vs 10 heures 30). Les résultats sur le mode d’expulsion sont aussi intéressants : 93% des primipares de la population étudiée ont eu un accouchement eutocique et 7% ont nécessité des forceps. Parmi les primipares avec péridurale, 61,5% ont eu un accouchement eutocyque, 35% ont eu des forceps et 3,5% une césariennes en urgence. L’étude des périnées a montré 26,3% de périnées intacts dans la population étudiée pour 6% dans la population avec péridurale. Ces résultats suggèrent que le bain d’eau chaude n’apporte pas d’avantage particulier pour la femme lorsque l’on compare avec un accouchement naturel peu douloureux vécu dans une ambiance d’intimité.

Cependant, lorsqu’une femme demande un soulagement de sa douleur, il parait intéressant de lui proposer, en premier lieu, une immersion dans un bain à 37° , afin d’éviter les effets secondaires de l’analgésie péridurale (cf.chap. 2.1).

Le travail dans l’eau, » un sensibilisateur des accouchements pathologiques ? »

Dans la série présentée, les femmes qui ont nécessité une sortie de l’eau en cours de travail ont une probabilité plus élevée d’accouchement pathologique. Dans l’étude, 31 femmes sur 201 sont sorties de l’eau en cours de travail : 1 pour anomalie du rythme cardiaque foetal, 22 pour anesthésie péridurale dont 19 primipares, 8 pour mauvaise progression du travail.

Dans cette série, l’anesthésie péridurale n’était pas une anesthésie dite de convenance. Elle était demandée suite à l’inefficacité du bain d’eau chaude sur la douleur de la parturiente. L’action bénéfique de l’eau sur la douleur, pour la majorité des cas, nous permet de parler de travail hyperalgique lorsque le bain d’eau chaude est insuffisant pour apporter un soulagement à la femme. Un travail hyperalgique est potentiellement pathologique (cf. chap. 2. 5).

Nous pouvons considérer que, dans cette série, l’anesthésie péridurale est, au même titre que les forceps et césarienne, une intervention obstétricale nécessaire pour éviter des complications materno-foetales. Or, seulement 2 femmes sur les 31 sorties de l’eau en cours de travail,ont nécessité ni césarienne, ni forceps, ni anesthésie péridurale.

Le bain d’eau chaude pourrait jouer le rôle de révélateur d’accouchement pathologique et compléter la sémiologie obstétricale dans l’appréciation du risque de l’accouchement.