Satisfaction de la femme et accouchement

De plus en plus de parents, ressentent que la prise en charge médicalisée de la femme interfère avec le processus physiologique de l’accouchement. Ces considérations participent aux regains des accouchements à domicile, et à la recherche d’autres modes d’accouchement plus libre. L’hopital doit proposer des alternatives qui ne remettent pas en question la sécurité des femmes. Un hopital universitaire a créé un centre de naissance alternatif pour les femmes à faibles risque. Un environnement chaleureux facilite le travail et l’accouchement et renforce l’unité familiale. Le service de soins médicalisé est proche dans le même hopital[kerner].

Le bien-être psychologique de la femme, participe a diminué le temps de travail [Nelson & al]

Toutes les équipes qui suivent des accouchements dans l’eau se rejoignent pour exprimer la satisfaction des femmes. Les femmes décrivent une sensation de décontraction et d’intimité dès l’entrée dans le bain. L’équipe obstétricale, enthousiaste, note une ambiance sereine en salle de travail et participe à la protèger.

La possibilité de changer de position, la participation active pendant la naissance de son enfant, sont aussi les points positifs importants que la femme exprime après son accouchement. Le temps de travail, l’utilisation des forceps vont aussi changer l’appréciation de la femme sur son accouchement( cf. chap. 2.2)

Dans la série présentée, nous retrouvons 97.5% des mères qui souhaitaient renouveler l’expérience de l’eau lors d’un accouchement ultérieur. Cette grande majorité montre la satisfaction et le vécu positif de l’accouchement aquatique pour les femmes.

Dans leur service, Angst & al [13] proposent un système de fonctionnement qui laisse le choix des positions pendant l’accouchement et la possibilité de l’accouchement aquatique. Ils ont observé que les primipares qui ont accouché dans l’eau, ont apprécié cette forme d’accouchement et y avait recours pour leur deuxième enfant.

Il est important que l’accouchement et donc la naissance soient vécus de façon positive, le choix de la méthode d’accouchement est un des premiers critères qui détermine le souvenir de l’accouchement et la satisfaction[Simkim ].

Dans l’analyse des résultats d’accouchement, les facteurs psychologiques sont prendre en considération. Ils peuvent être positifs et améliorer le déroulement du travail ou négatifs et le perturber. Une étude randomisée, contrôlée sera difficile à évaluer avec une population désirant un mode d’accouchement bien défini. Une alternative est de choisir un établissement non reconnu pour proposer ce mode d’accouchement. Les résultats seront moins influencés par les facteurs psychologiques de la femme.

Les bases d’une étude sur la relation précoce mère-enfant après accouchement aquatique ont été définies par Le Professeur Le Camus et Laurence Larroque de l’Université de psychologie de Toulouse .

La sécurité

Plusieurs décès périnataux ont été décrits : deux décès en France (un décès lors d’un accouchement dans l’eau à domicile[26], un dans la série présentée) ,12 décès reportés en Angleterre et Pays de galle[31][Alderdice,lancet], un décès en suède, et un décès en suisse[Reid]. Seul le décès de l’enfant né à domicile a été directement imputé à l’eau. Les étiologies des autres décès n’ont pas toujours été retrouvées ou transmises. Nous avons vu à travers ce travail que la majorité des équipes surveillaient le coeur foetal de façon discontinue.

La surveillance continue du coeur foetal par télémétrie apporte des enregistrements d’excellente qualité [20] qui permettent de dépister immédiatement toute souffrance foetale aigue.

Certaines études mettent en doute l’utilité de la surveillanc électronique du RCF. Certaines, ont montré une augmentation du taux de césarienne dûe à l’enregistrement du RCF par monitoring électronique[Banta]. L’OMS réprouve l’utilisation systématique du monitorage foetal, en dehors des situations à risque et demande aux personnels qualifiés de déterminer les populations nécessitant cette technique.

Pourtant la surveillance continue du RCF est une sécurité, importante, incontournable pour la poursuite de l’évaluation de l’accouchement aquatique, notamment pour permettre aux femmes à risque de profiter de cette méthode d’accouchement. Le décès néonatal, non expliqué, d’un enfant, né dans l’eau, sans surveillance du RCF, dans la série présentée. Pourtant, seule les femmes de bons pronostic d’accouchement était autorisée à accoucher dans l’eau sans surveillance continue du coeur foetal.

Cet accident est un exemple sévère quant à la nécessité de conserver le maximun de sécurité même lorsque l’on recherche des méthodes moins invasives. Après cet accident, il n’y a plus eu d’accouchement aquatique avec ce matériel de 1ère génération( sans monitoring).

La surveillance par télémétrie autorise la liberté de mouvements de la femme[johnson]. L’enregistrement et la lecture à distance, protège l’intimité de la femme et évite l’anxieté engendrée par cette technologie [Haverkamp, Banta]

Le siège, permettant la sortie passive et rapide de la femme, a été utile et très apprécié par l’équipe obstétricale et les parturientes, lors des sorties de bain en cours de travail où après l’accouchement .Iil représente une sécurité et un confort supplémentaire.

Le maintien automatique de la température à 37°C est un des autres points clefs de la sécurité de la méthode (cf. chap 2.5) .

Les contaminations des baignoires et des accessoires sont aussi à considèrer. Les protocoles, doivent obligatoirement comprendre la désinfection stricte du matériel après chaque naissance et les prélèvements bactériologiques sur le matériel et l’eau.

A condition d’être respectée dans sa globalité, la méthode d’accouchement aquatique présentée dans ce travail correspond aux règles de sécurité requises. Il est alors possible de conclure à son respect des règles de sécurité réclamées par la déclaration de HELSINKI [zimmer, 7 ].

Accoucher dans l’eau : intérêt et limite

Autant le travail dans l’eau est acceptable et naturel pour beaucoup, la naissance dans l’eau, elle, est souvent considérée comme non physiologique, voire, dangeureuse.

Dans les chapîtres précédents, nous avons vu que l’immersion dans un bain chaud à 37°C apporte un soulagement de la douleur et une action positive sur la progression du travail sans influencer les modes d’expulsion, les lésions périnéales. A condition de conserver le protocole de surveillance du foetus et de la mère, le travail dans l’eau n’augmente pas le risque materno-foetal dans un bain à température constante de 37°C.

Revue de la bibliographie à propos d’accouchement aquatique

Les techniques et les critères d’étude (matériel utilisé, indications, populations) varient selon les équipes. Il est nécessaire de procéder à la description des différentes méthodes afin de comparer ou d’analyser les résultats. Du fait du nombre très restreint des études, aucune évaluation ne peut être établie à partir des données existantes.

McCandlish & Renfrew [35], dans leur rapport, expriment aussi la nécessité de véritables études scientifiques, avant que l’expansion de la méthode ne soit trop importante. Les auteurs sont inquiets quant à l’accroissement de la demande d’accouchement dans l’eau en Grande-Bretagne. Sans remettre en cause l’accouchement aquatique, ils souhaitent une analyse précise pour en définir ses risques et ses avantages et établir un protocole de sécurité. Le sentiment d’urgence a été accentué par un rapport du « Commons Health Committee » qui déclare que « … tous les hopitaux font leur propre politique pour rendre possible le choix de la femme sur sa position durant le travail et la naissance, avec l’option d’une piscine d’accouchement lorsque cela est possible ».Ce rapport a alerté de nombreuses équipes obstétricales qui justifient leurs inquiètudes en déclarant que l’évaluation de l’accouchement aquatique n’est pas terminée et que la sécurité doit encore être déterminée[Attala, Jenkins].

L’essor de l’accouchement aquatique est un fait réel en Grande-Bretagne, Alderdice & al. [18 ] ont répertoriés 8255 femmes ayant vécu le travail dans l’eau et 4494 naissance dans l’eau en 1992 et 1993. La répartition dans les différents centres de naissance, 4 centre de naissance ont rapporté plus de 100 naissance en 1993, 17 centres entre 50 et 100 naissances dans l’eau et 179 centres de naissances qui ont fait moins de 20 naissances aquatiques en 1993. Ces chiffres montrent la grande distribution des centres de naissances proposants l’immersion dans l’eau chaude et la forte demande des femmes. Une étude multicentrique doit être lancée mais elle est confrontée à la difficulté de réunir les informations nécessaires et aussi aux trés grandes différences des équipes dans le mode d’utilisation de l’immersion dans l’eau lors de l’accouchement. Les auteurs ont aussi répertoriés les problèmes périnataux, dans cette population 12 nouveau-nés sont décédés après que leur mère soient restées dans l’eau pendant le travail et/ou la phase d’expulsion. La responsabilité de l’eau n’a jamais été directement incriminée. 51 rapports de morbidité ont été retrouvés pour les nouveau-nés, incluant problèmes respiratoires et infections. 33 femmes ont eu l’expérience de graves problèmes avec, hémorragie du post-partum, lésions sévères du périnée. Ces résultats doivent être analysés avec caution du fait du caractère rétrospectif de l’étude.

Dans une étude randomisée, controlée, Auweiler & Eldering (hôpital de Bensberg, Allemagne) comparent 250 femmes ayant accouché dans l’eau avec un groupe contrôle de 250 femmes. Tous les accouchements étaient eutociques dans chaque groupe. Les résultats ont montré une diminution significative du recours aux analgésiques dans le groupe « eau ». Ils n’ont pas noté de différence sur le temps de travail. L’étude sur les épisiotomies et déchirures de la région périnéale a montré moins de lésions périnéales dans le groupe utilisant le bain. Les autres critères étudiés n’ont pas montré de différence significative. Dans la population des accouchements dans l’eau il n’ y a pas eu de complication maternelle ou foetale. Les auteurs concluent que l’accouchement dans l’eau n’augmente pas les risques pour la mère et l’enfant.

Burns et Greenish [36] 2 sage-femmes de l’hopital John Radcliffe à Oxford, rapportent l’expérience de l’immersion dans l’eau douce dans cette structure. Leur rapport s’est particulièrement concentré sur 2 points: le périnée et l’effet analgésique de l’eau. Du mois d’Aout 1991 au mois d’Aout 1992, 5% des accouchées ont utilisé le bain, soit 302 femmes. Les femmes entraient dans l’eau à la dilatation cervicale de 4-5 cms. Dans ce groupe, 131 femmes sont sorties de l’eau pour la phase d’expulsion et 171 femmes ( 88 primipares et 83 multipares ) sont restées dans l’eau. La médiane de temps de travail calculée sur 244 phases de dilatations dans l’eau a été rapportée à 2 heures et 23 minutes. Avec leurs observations, ils concluent que  » l’utilisation de l’eau pendant le travail peut apporter un bénéfice de relaxation et peut réduire le recours aux analgésies pharmacologiques autres que l’entonox. Nous sommes particulièrement impressionnées par ce respect chez les primipares. La plupart des femmes qui ont utilisée le bain commentaient comment elles se sont relaxées à l’entrée dans l’eau. Les partenaires faisaient écho. Nous avons aussi noté combien le plus souvent les sage-femmes parlaient et se déplacaient calmement dans la salle d’accouchement. » Lors de la comparaison avec un groupe contrôle de 302 femmes, elles notent une diminution de la demande d’analgésie : 50% des primipares prenant un bain n’ont eu recours à aucune autre analgésie contre 24% des primipares du groupe contrôle. Elles n’ont pas retrouvé de bénéfices avec l’utilisation de l’eau concernant les lésions du périnée. Même si le taux d’épisiotomie était plus faible, les déchirures du 2ème degré ont été plus fréquentes dans le groupe « eau » ; le taux de périnée intact était équivalent. Elles citent Church, de l’hôpital Maidstone qui, dans son service, retrouve les mêmes résultats : «  pas de différence sur les lésions périnéales entre les accouchements ayant lieu dans l’eau et ceux en dehors ».Cette série ne présente pas les résultats sur le mode d’expulsion, ni sur les nouveau-nés. Elles précisent aussi que sans évaluation et critique scientifique, la naissance dans l’eau doit rester une option réservée aux femmes à faibles risques.

Odent [29], un des précurseurs de l’accouchement aquatique, utilisait une baignoire de 2 mètres de diamètre et 70 centimètres de profondeur. L’indication du bain d’eau chaude à 37°C non salée, était, avant tout, le travail très douloureux et une stagnation de la dilatation à 5 cms. Dans son étude, il rapporte 100 naissances sous eau. Pour le plus grand nombre de femmes, la phase de dilatation durait de 1 heure à 2 heures. La rapidité de la dilatation était aussi influencée par la diminution de l’intensité lumineuse apportant une plus grande intimité à la femme. La diminution des sensations douloureuses, la diminution du temps de travail étaient les avantages du bain d’eau chaude pendant la phase de dilatation. La femme avait le choix de sortir du bain pour la phase d’expulsion. Odent [29] explique l’intérêt de la sortie de l’eau par le déclenchement du réflexe d’éjection du foetus qui permet une phase d’expulsion rapide et physiologique. L’expulsion dans l’eau était possible, soit du fait de la rapidité du travail, soit de façon intentionnelle. Lors des accouchement aquatiques, Odent ne pratiquait pas d’épisiotomie. Il n’y a pas eu de déchirures graves du périnée. 29 femmes sur les 100 femmes étudiées ont présenté des lacérations du 1er degré. La mise au monde était possible en position verticale. La délivrance était menée hors de l’eau pour éviter les embolies aqueuses, sans complication particulière. Dans cette série, aucune infection materno-foetale n’a été noté même si la poche des eaux était rompue avant l’entrée dans le bain. Chez 1 nouveau-né, transféré à J1 pour détresse respiratoire, une hémorragie subarachnoidienne a été secondairement retrouvée. Il n’y a pas eu de décès périnatal. Par contre, un enfant est décédé d’une mort subite du nourrisson, plusieurs semaines après la naissance. Odent conclue à l’absence de risque pour la mère et l’enfant lors de l’utilisation du bain d’eau chaude pendant la phase de dilatation et d’expulsion ;  » nous espérons que d’autres expériences confirmeront que l’immersion dans l’eau chaude est efficace-facile-voie économique pour réduire l’utilisation de drogue et le taux d’interventions obstétricales ».

Angst & al. [13] décrivent les différents modes d’accouchement proposés aux parturientes dans l’hopital de Chatel-St Denis en Suisse. Les accouchements non conventionnels représentaient 37% des accouchements spontanés. Les résultats ont été obtenu sur 1765 naissances dont 58 présentations du siège, entre 1991 et 1995. Grand lit, petit siège obstétrical, baignoire d’accouchement étaient au choix. Ils ont comparé la durée moyenne de dilatation entre 3 groupes.

groupe 1 : eau pendant la phase de dilatation et la phase d’expulsion

groupe 2 : phase de dilatation et d’expulsion hors de l’eau

groupe 3 : phase de dilatation dans l’eau et phase d’expulsion hors de l’eau

La médiane de temps de travail la plus faible était celle du groupe 1, avec une médiane inférieure à 5 heures pour les primipares et inférieure à 3 heures pour les multipares. La limite de ce résultat est dans la sélection des patientes : les accouchements à risque, donc potentiellement plus longs, étaient une contre indication à la mise au monde dans l’eau. L’effet du bain chaud sur la douleur est ici retrouvé comme positif. Sur l’ensemble des accouchements, 22% des accouchements spontanés ont lieu dans l’eau et 33% des phases de dilatation. Avec leur mode de fonctionnement, le taux d’analgésie péridurale était seulement de 13%. La surveillance du coeur foetal se faisait par monitoring pendant 30 min à l’arrivée à la maternité. S’il était normal, la parturiente pouvait entrer dans le bain ; la surveillance se faisant alors par doptone. Une sage femme veillait en permanence sur la femme. La comparaison des temps d’expulsion suivant le lieu d’accouchement a montré une très nette majorité d’expulsion rapide et spontanée lors des accouchements dans l’eau. Les temps d’expulsion les plus longs sont ceux des accouchements sur le lit . Les auteurs comparent la phase d’expulsion sur siège obstétrical, sur lit et dans l’eau (sans description de la position). Pour les phases d’expulsion inférieures à 30 min, ils établissent que 56,8% des femmes ont accouché dans l’eau pour 52% sur le siège et 41,2% sur le lit. Il y a eu 8,6% de phases d’expulsion de plus de 60 min dans l’eau pour 11,7% sur le siège et 23,2% sur le lit. Sur les lésions du périnée, les résultats étaient aussi significatifs. Le taux d’épisiotomie le plus bas et le plus grand nombre de périnées intacts ont été retrouvés chez les femmes ayant accouché dans l’eau : respectivement, pour l’accouchement dans l’eau 2,3% et 33,7%,pour l’accouchement sur siège 34.9% et 16.1%, pour l’accouchement sur lit 52,7% et 20,3%. Sur le plan des infections, aucun problème infectieux n’a été retrouvé après accouchement dans l’eau. Le mode d’accouchement n’a pas influencé le risque d’hémorragie du post-partum. Il n’a pas été retrouvé de danger supplémentaire pour le nouveau-né après naissance dans l’eau. L’Apgar et le pH étaient comparables. Dans cette série, sur les 1765 naissances, il y a eu 26 transferts en unité de néonatologie. Aucun des 3 transferts pour syndrome de détresse respiratoire n’ont été imputés à un accouchement dans l’eau. Ils concluent en précisant que leur système de fonctionnement  » consiste à donner au couple la possibilité de se réapproprier l’accouchement. Il ne s’agit pas de démédicalisation mais de discrétion médicale ».

Ponette H. [30] de la maternité d’Ostende en Belgique a présenté ses résultats sur plus de 1000 naissances sous eau lors des 1ères journées françaises d’accouchement aquatique en Oct. 1992. Dans cette série, les femmes entraient dans le bain à 37°C d’eau non salée, à la dilatation cervicale de 7 cm. Il s’agissait d’une baignoire rectangulaire transparente de la taille d’une grande baignoire classique. La femme accouchait allongée sur le dos ou demi-assise. Les femmes devaient être très motivées. Les contre-indications à l’entrée dans l’eau étaient les dysproportions foeto-pelviennes, le diabète, les maladies cardiaques, la prééclampsie, les placentas praevias. Les contre- indications à la mise au monde dans l’eau étaient les dystocies, les souffrances foetales et les situations ou la femme perdait le contrôle de la situation. Grossesse gémellaire et présentation par le siège de bon pronostic n’étaient pas des contre-indications. La surveillance du coeur foetal était intermittente. Les résultats obtenus montraient un raccourcissement et une facilitation de la phase de travail, une action de l’eau relaxante et très efficace sur la douleur. Une facilitation de la phase d’expulsion, un taux d’épisiotomie bas à 30%. La rupture de la poche des eaux n’était pas une contre-indication à l’entrée dans l’eau. Le taux d’infection n’était pas supérieur. Il n’y a pas eu d’accident ou de décès materno-foetal. L’équipe belge met un très fort accent sur le bénéfice de l’accouchement sous eau pour l’enfant à travers une naissance plus douce.

L. Church et M. Rosenthal décrivent 483 naissances dans l’eau dans leur centre de naissance de Upland. La population étudiée est décrite comme très motivée et sans problème de santé. La température du bain était maintenue entre 35°C et 37°C. La femme entrait dans l’eau à la dilatation cervicale de 7 cm. La surveillance du coeur foetal était intermittente. Ils ont comparé les accouchements aquatiques aux accouchements traditionnels du même centre de naissance. Les résultats n’apportent pas de renseignement sur le temps de travail, la douleur. Les lésions périnéales et vaginales n’ont pas été diminuées. Le nouveau-né était immédiatement porté à la surface. La femme sortait de l’eau pour la délivrance. Il n’ont pas décrit d’accidents particuliers.

Harmsworth G. [41] donne les règles de sécurité exigées lors d’accouchement aquatique dans la maternité de Rochford en Angleterre avec un recul de 5 ans. Les critères demandés pour autoriser l’accouchement aquatique sont :

– gestation supérieure à 38 semaines
– présentation céphalique
– pas d’anomalie du rythme cardiaque foetal
– si rupture de la poche des eaux : liquide amniotique clair
– pas de disproportion foeto-pelvienne

Un lavement rectal évacuateur est réalisé avant l’entrée de la femme dans le bain. Le bassin d’accouchement est une petite piscine de 2 mètres de diamètre et de 0,70 cm de profondeur. Après chaque accouchement, la baignoire est lavée avec une solution antiseptique. Avec ces précautions respectées, le taux d’infection n’a pas augmenté depuis l’introduction de l’eau dans cette maternité. La surveillance du périnée est facilitée par son éclairage direct. Les épisiotomies sont moins fréquentes dans l’eau, notamment chez les primipares. Un assouplissement et une meilleure élasticité du périnée ont été observés. En 5 ans, 2 femmes ont eu des déchirures sévères du périnée et 1 femme a présenté une hémorragie du post-partum sur déchirure vaginale. A l’accouchement, le nouveau-né était immédiatement porté à la surface. La femme est aidée à sortir de l’eau pour la délivrance pour une meilleure appréciation des pertes de sang. l’auteur conclue qu’avec ces règles de sécurité, l’accouchement aquatique est un choix confortable et sûr pour la mère. Les résultats précis ne sont pas présenté dans cet article. La conduite à tenir dans les situation d’urgence est décrite ( cf.annexe 1 ).

Les quelques études scientifiques publiées portent sur de trop petites populations pour une analyse objective. Les résultats sont souvent biaisés par la sélection des populations ( femmes très motivées, accouchement à faibles risques… ).

Sur la phase d’expulsion

La méthode d’accouchement aquatique présentée ici donne la possibilité à la femme de rester dans l’eau pour la mise au monde de son enfant. Dans la population étudiée, 55,2% des primipares ont accouché dans l’eau et 88,5% des multipares (tableau 1).

A dilatation complète, la femme s’installait dans la partie antérieure de la baignoire. 27 femmes sont sorties de l’eau pour l’expulsion en raison de leurs préférences personnelles, d’une douleur excessive ou de la nécessité de forceps.

Le taux de forceps sur la population étudiée a été inférieur à 10% ( chez la primipare il était de 18,1%). Le taux de césarienne en urgence a été de 2,48%. Toutes ces césariennes ont été réalisées pour cause de dystocie dynamique. Aucune femme considérée à risque avant le travail (bassin limite, utérus cicatriciel, foetus estimé supérieur à 4 kilos, présentation par le siège) n’y a eu recours.

Cette diminution du recours aux forceps et césarienne en urgence peut s’expliquer par le travail plus rapide, moins douloureux qui permet à la femme d’arriver à cette « phase active » dans un état de fraicheur physique indispensable. L’eau, en améliorant la relaxation, augmente l’élasticité ligamentaire et musculaire et diminue les résistances pour la progression foetale.

La position accroupie [9,11,12] apporte une augmentation des diamètres du bassin, favorise l’alignement du foetus dans le cylindre d’engagement et limite les problèmes de malrotation du foetus. Dans cette série, parmi les foetus en présentation céphalique, seulement 3 foetus se sont présentés en position occipito-sacrée. Toutes les autres présentations étaient occipito-pubiennes, plus favorables.

La position accroupie, favorise la progression du foetus et améliore la capacité de distention du périnée. Elle participe là aussi vraisemblablement à la rapidité et à la facilité de la phase d’expulsion dans cette technique d’accouchement aquatique.

Angst & al [13], dans leur étude, constatent un plus grand nombre d’expulsion rapide dans l’eau.

Dans la méthode présentée par Odent [29], beaucoup de femmes sortaient de l’eau pour la phase d’expulsion. Odent voulait bénéficier de, ce qu’il appelle, « le réflexe d’éjection du foetus ». Ce « réflexe », décrit par Newton, proviendrait d’une élévation brutale de l’adrénaline de la femme à la sortie du bain, par le même mécanisme que la peur. Odent rapproche ce phénomène des habitudes des tribus indiennes qui lors d’accouchements longs et difficiles, déclenchaient la peur chez la femme en simulant une attaque. Celle-ci entrainait, d’après lui, le réflexe de déjection du foetus. Il rappelle les vieilles habitudes obstétricales : un travail long et difficile était souvent stimulé par la fameuse phrase « faites chauffer les fers ! ».

Lorsque la femme souhaitait rester dans l’eau, ou que l’expulsion était trop rapide, Odent ne faisait aucune remarque sur le mode d’expulsion.

Auweiler & Eldering dans leur étude contrôlée et randomisée, ne trouvent pas de différence significative au niveau de la phase d’expulsion.

Les autres études citées n’expriment pas de résultat sur la phase d’expulsion.

Interêt sur le périnée

La méthode d’accouchement aquatique présentée, a été mise au point dans le but d’améliorer le confort de la mère pendant le travail et afin de préserver la région périnéale. Dans ce but, la méthode a favorisé la position accroupie[8d,9a,10e,8] lors de la phase d’expulsion. Sa spécificité est d’utiliser de l’eau salée pour rechercher l’isotonicité des liquides extra-cellulaires et éviter les oedèmes. L’élasticité musculo-ligamentaire est favorisée par l’eau, un oedème fragilise les tissus et diminue les effets de l’eau.

Avec cette méthode, l’épisiotomie a été nécessaire chez seulement 10,4% des primipares de la population ayant accouché dans l’eau contre 78% d’épisiotomies chez les primipares, étant sorties de l’eau.

Lors de l’évaluation des périnées intacts, nous retrouvons un avantage de la méthode d’accouchement dans l’eau (20,7% vs 9,5%). Cependant, la moitié des femmes sorties de l’eau ont nécessité des forceps ou une analgésie péridurale. Les résultats ne sont pas comparables, du fait de ce biais de sélection.

Sur la population globale, le taux d’épisiotomies était de 24,47%. Pour les primipares et les multipares, la répartition était respectivement de 16% et 31.52% pour les périnées intacts ; 44% et 59.78% pour les lésions superficielles ; 39% et 7.6% pour les épisiotomies.

Si l’on compare ces résultats avec les taux d’épisiotomie des accouchements conventionels, la technique présentée associant position accroupie et eau salée donne de très bons résultats quant à la préservation du périnée.

Auweiler & Eldering dans leur étude, ne précisent pas la position de la femme pendant la phase d’expulsion. Ils retrouvent une diminution des lésions périnéales lors de l’accouchement dans l’eau.

Angts & al constatent une différence significative des taux d’épisiotomie et de périnées intacts.

Odent ne pratiquait pas d’épisiotomies dans l’eau, 29 femmes ont eu des déchirures du 1er degré, aucune déchirure grave du périnée n’a été signalée.

Harmsworth note une diminution des épisiotomies sans donner de résultats précis.

Ponette estime à 30% le taux d’épisiotomies dans l’eau.

Burns et Church ne notent pas d’avantage de leurs méthodes sur la préservation du périnée.

Toutes les équipes travaillent avec de l’eau douce. Aucune équipe ne différencie les résultats entre primipares et multipares, les positions d’accouchement ne sont pas toujours précisées. Il n’est donc pas possible d’utiliser ces résultats à des fins d’évaluation.

Les risques d’infections

Aucun problème d’infection n’a été retrouvé dans la population maternelle étudiée. La rupture de la poche des eaux avant l’entrée dans le bain n’était pas une contre-indication et n’a pas entrainée d’infection materno-foetale.

Les deux cas d’otite externe à pyocyanique, sans complication, sont issus d’ enfants nés dans la baignoire, prototype de 1ère génération qui n’était pas vouée à une utilisation prolongée. Le foyer microbien a été localisé au niveau des coussins devenus poreux .

Ce problème infectieux n’a pas été dépisté en raison du mauvais respect du protocole de prélèvement bactériologique. Un tel accident a conduit à prohiber tout materiel potentiellement poreux ou contenant des aspérités dans le materiel définitif. Avec le matériel de 2ème génération et le respect des protocoles, aucun cas d’infection n’a été décrit alors que le nombre de naissance a été deux fois plus important.

Le protocole de désinfection après chaque utilisation de la baignoire, associé à des prélèvements bactériologiques réguliers de l’eau et du matériel doivent être respectés pour éliminer tout risque d’infection.

Plusieurs équipes ont retrouvé des contaminations des baignoires et accessoires. Des bactéries virulentes comme Pseudomonas aeruginosa et Klebsiella pneumoniae ont été retrouvées dans les pompes, les systèmes de chauffage, les robinetteries et dans l’eau de la baignoire. Néanmoins, dans ces différents rapports de contamination du matériel il n’y a pas eu de cas d’enfant infecté. Un cas d’infection à Pseudomonas, est rapporté chez un enfant né dans l’eau. Le nouveau-né a présenté, 11heures après la naissance des signes d’infection. Les prélèvements des oreilles et des prélèvement de sang, du liquide céphalo-rachidien, des urines ont été mis en culture mais sont restés stériles. Le prélèvement du cordon a montré une culture positive à Pseudomonas aéruginosa. Les prélèvements sur la baignoire et les accessoires ont retrouvé cette bactérie. Les deux cultures positives ont retrouvé un Pseudomonas aeruginosa de sérotype 2. La contamination de la baignoire s’est produite malgré son lavage méticuleux à l’eau chaude et détergent avec sèchage après chaque naissance. Dans ce service, ils préconisent maintenant de réaliser des prélèvements sur la baignoire et accessoire après chaque naissance. Ils ont aussi procédé au raccourcissement des tuyauteries qu’ils désinfectent apès chaque naissance à l’eau chaude [Rawal].

Zimmerman[37], après sa critique de la littérature, en réponse aux opposants de la méthode qui argumentent sur le risque d’infection maternelle et néonatale, concède que dans des conditions controlées : « les risques sont moins grands que les craintes ».

Perspectives d’avenir

L’immersion dans le bain, par son action relaxante favorise le bon déroulement du travail et de la phase d’expulsion. Il parait donc logique d’apporter cette méthode aux femmes à risque, pour lesquelles la voies basse est autorisée ou à l’épreuve [Johnson]. La surveillance devra alors être stricte mais toujours le plus discrètement possible, pour faciliter la détente de la femme la détente de la femme.

Dans la série présentée tous les bassins limites et utérus cicatriciel ont accouchés par voie basse.

Physiologie de la respiration foetale et risque de noyade

La physiologie de la respiration foetale est encore incomplètement connue. Cette méconnaissance a pu entrainer des craintes excessives sur les risques de noyade, ou des accidents lors de naissance sous eau [23,24,,].

Rappels physiologiques

De nombreux mécanismes physiologiques sont déclenchés pendant le travail et à la naissance pour permettre l’adaptation à la vie extra-utérine de l’enfant. La traversée de la filière génitale prépare le foetus à cette adaptation ; le contact de l’air et la variation brutale de température déclenchent la respiration spontanée. Pendant quelques minutes, l’oxygénation peut se poursuivre à travers le cordon après l’expulsion.

Avant la naissance, les mouvements respiratoires foetaux existent. Ils sont normalement épisodiques et incoordonnées. Lorsque la grossesse est proche du terme, les mouvements respiratoires se produisent environ sur 40% des phases de sommeil lent et rapide. 48 heures, ou plus, avant le début du travail, la respiration foetale cesse, alors que les cycles de sommeil et la variabilité du rythme cardiaque se poursuivent jusqu’à la naissance. Cette inhibition de la respiration foetale est due à l’élévation de la prostaglandine E2 ( PGE2 ) de l’adénosine et des endorphines qui se produit avant la mise en route du travail. Il est possible que le placenta et les membranes soient actifs dans cette inhibition de la respiration en relachant ces 3 facteurs, puissants inhibiteurs de la respiration foetale [27].

La température ambiante ( 37,8° en intra-utérin ) joue un rôle clef dans l’inhibition ou la stimulation de la respiration [27].

A la naissance, le contact avec l’air froid (une baisse de température de 1 à 2° suffit) va déclencher les mouvements respiratoires du foetus. La température de l’environnement du foetus est le premier déterminant du seuil de stimulation du foetus et avec lui de l’efficacité de la respiration.

Le foetus est « critiquement » dépendant du contrôle maternel de la température. Une augmentation de la température maternelle va entrainer une hyperthermie foetale. Les maladies infectieuses chez la parturiente, l’anesthésie péridurale [2], mais aussi une immersion dans un bain trop chaud peuvent donc provoquer une hyperthermie foetale et être responsables d’hypoxie. In utéro, une hypoxie aigue inhibe la respiration. Si cette hypoxie est sévère et prolongée, elle pourra déclencher le « gasping »avec risque d’inhalation de liquide amniotique[27].

Risques de noyades

Lors d’une mise au monde dans l’eau, le mode d’adaptation à la vie extra-utérine sera identique mais retardée.

Harned & al. ont étudié les effets de l’immersion selon la température de l’eau sur la respiration d’agneaux nouveau-nés. Ils ont démontré que l’environnement chaud liquidien du foetus contribue à l’inhibition de l’activité respiratoire avant la naissance. Cette inhibition de l’activité respiratoire se retrouvait à l’immersion totale d’un agneau dans un bain chaud pendant 1 min, et aussi lorsque on l’immergeait avec le cordon clampé. L’inhibition de l’activité respiratoire persistait donc lorsque le nouveau-né passait dans un autre milieu liquidien chaud. L’immersion totale dans l’eau froide entrainait de même une apnée mais moins marquée. La naissance, dans un bain chaud, du foetus humain, respecte les mêmes mécanismes et prolonge l’inhibition respiratoire.

L’inhibition de la respiration, parfois appelé « réflexe d’apnée » persiste lors de la naissance dans l’eau. Lorsque l’enfant, porté à la surface, arrive au contact de l’air, les mouvements respiratoires se déclenchent.

Les risques d’inhalation existent dans les situations d’hypoxie sévère et prolongée. La souffrance foetale, l’hyperthermie maternelle et les difficultés d’expulsion ( dystocie des épaules, circulaire du cordon….) augmentent donc les risques d’inhalations.

Lors d’un accouchement prévu dans l’eau, Elles imposeront la sortie de l’eau de la mère. L’enregistrement continu du rythme cardiaque foetal ( RCF ) et une surveillance permanente de la température du bain (non pas de l’eau issue des robinetteries qui peut différer de plusieurs degrés) [27], sont importants et nécessaires pour dépister et prévenir les risques d’inhalation du foetus.

Ces situations entrainant un risque d’inhalation sont extrêmes et rares. La levée de l’inhibition de la respiration est provoquée par des situations sévères :

Odent , avec 100 naissances dans l’eau, et Ponette en Belgique avec plus de 1000 naissances aquatiques, n’ont signalé aucun cas de noyade. En Angleterre et au Pays de Galles, Alderdice & al. ont répertorié 8255 femmes ayant été dans l’eau pendant leur travail et 4494 naissances aquatiques sur les années 1992 et 1993 lors d’une étude rétrospective. Ils ont noté 12 décès néonataux. Aucun de ces cas n’a été directement imputé au travail ou à la naissance dans l’eau.

Un décès à domicile, très médiatisé, après naissance dans l’eau a été déclaré à Aix en Provence. Lors de cet accouchement, il n’y avait pas de surveillance obstétricale, et l’enfant semble avoir été maintenu très longtemps immergé [26]. Nous pouvons comprendre qu’une hypoxie sévère se soit installée.

Il est totalement contre-indiqué de maintenir l’enfant sous l’eau après l’accouchement [27].

Intérêts de l’eau salée

Barry pose le problème de l’inhalation d’eau douce par un nouveau-né déclenchant une hyponatrémie sévère. Il propose d’utiliser de l’eau salée isotonique pour éviter cette complication.

Il est reconnu que l’eau douce introduit dans la partie haute du larynx a une action stimulante sur les chémorecepteurs, dont cette région est très riche. Elle entraine un réflexe d’inhibition de la respiration qui participe à l’installation d’une dépression respiratoire avec bradycardie, excitabilité et hypertension associée [27,28]. Les solutions salées isotoniques, ainsi que les liquides amniotique, gastrique et pulmonaire et le lait maternel, sont parmi les liquides physiologiques qui, à la température du corps, entrainent la plus faible stimulation des chémorecepteurs lorsqu’ils sont introduit dans le larynx. Si le foetus avale de l’eau salée, il aura moins de risque de malaise qu’avec de l’eau douce. Sur ces considérations, Jonshon [27] s’interroge sur la plus grande sécurité de la naissance dans l’eau salée. Il argumente qu’en cas d’inhalation, l’eau de mer provoque de moins sévères lésions pulmonaires que l’eau douce.

Risques foetaux selon la température du bain

La température de l’eau à 35° n’entraine pas de variation hémodynamique significative. A 37°, les variations hémodynamiques débutent dans un sens bénéfique pour la mère et le foetus. La température du foetus est dépendante de la température corporelle maternelle . Toute hyperthermie maternelle aura des conséquences sur le bien-être foetal.

A 38°, Mesrogli [20] ne note pas de variation pathologique mais l’immersion ne s’est pas prolongée plus de 30 min. Si la température corporelle de la mère a pu atteindre 38°, celle du foetus aurait pu augmenter à 38.5° avec des conséquences hémodynamiques lors d’une immersion plus prolongée.

Avec une immersion dans un bain à 39° [19], la température corporelle de l’individu est toujours supérieure à 38°. Il s’y associe une tachycardie ( 110 bat/min ), une diminution de 30 mmHg pour la pression diastolique et une chute des résistances périphériques. Dans ces conditions, on extrapole la température du foetus à 38.5° minimun avec les conséquences qui en découlent : augmentation de la consommation en oxygène, acidose métabolique et souffrance foetale aigue.

Rosevear & al. ainsi que Deans AC. confirment ces craintes.

Deans AC [25] décrit les raisons de sortie de l’eau sur 353 femmes immergées pendant le travail. 4 femmes sont sorties de l’eau pour tachycardie foetale dépistée par doppler intermittent. Leur température orale était inférieure ou égale à 36.8° avant le bain et avait augmenté entre 37.5° et 38.4°. Le rythme cardiaque foetal était passé parallèllement de 120 et 150 bat/min avant le bain à 170 et 190 bat/min pendant le bain. La température du bain était à chaque fois supérieure à 38°. 1 heure après la sortie du bain les constantes étaient redevenues normales sans complication ulterieure. Une parturiente a présenté le même phénomène, mais a refusé de sortir du bain. Le rajout d’eau froide a eu la même efficacité que la sortie du bain. Après cette étude, Alderdice & al. ont changé leur protocole de température de l’eau qui devait être maintenue initialement entre 37° et 38° avant l’étude. Lls conseillent maintenant de maintenir l’eau du bain entre 36° et 37°.

Rosevear et al. [23] reportent 2 cas de nouveau-nés ayant présenté une encéphalopathie hypoxémique ischémique de grade 3, après travail dans l’eau mais mise au monde hors de l’eau. L’eau du bain était supérieure à 39° ; la surveillance du coeur foetal était intermittente par sonikaid. Les grossesses n’étaient pas à risque. Les 2 parturientes étaient des primipares de 29 et 30 ans sans problème de santé. Elles sont restées respectivement 2 heures 30 min et 4 heures 30 min dans le bain. Les nouveau-nés à terme pesaient 3200gr et 3520gr. Leur pH artériel, au cordon, était respectivement de 6.82 et 7.16. Les accouchements étaient eutociques.

La température excessive du bain est dangereuse pour le foetus et elle ne devra pas dépasser 37° surtout si l’immersion de la parturiente est prolongée.

Effets de l’immersion dans l’eau selon la température du bain

L’utilisation des immersions dans l’eau à visée thérapeutique a débuté dès l’antiquité. Hérodote, dans les années 400 avant J. C, a institué les premières lois du thermalisme.

Depuis le début du siècle, l’hydrothérapie prend en compte la composition des eaux mais aussi leur température pour définir la qualité des bains prescrits. Une classification de la température de l’eau a été établie :

  • bain froid : de 13° à 25°
  • bain frais : de 25° à 32°
  • bain indifférent : de 32° à 35°
  • bain chaud : de 36° à 39°
  • bain pénible : de 39° à 47°

Les effets de l’immersion dans l’eau ont fait l’objet d’études approfondies.

Weston & al. ont étudié les variations hémodynamiques chez l’être humain (9 hommes et 7 femmes, moyenne d’âge 34 ans) pendant l’immersion dans l’eau pendant 30 min à différentes températures. Ils ont montré qu’avec l’augmentation de la température de 33° à 39°, il existait une augmentation progressive du débit cardiaque, du volume d’éjection ventriculaire et de la fréquence cardiaque ; les résistances périphériques, elles, diminuaient. La température corporelle des hommes et femmes étudiés n’a pas varié significativement aux températures de 33° et 35° par rapport à la température basale, mesurée après 20 min de repos, dans une pièce chauffée à 28°. Dans le bain à 37°, la température passait d’une médiane de 36.7 +/- 0.1° à 37.2 +/- 0.1° et la fréquence cardiaque augmentait en moyenne de 5 pulsations par minute. Dans un bain à 39°, la température médiane augmentait à 38.3 +/- 0.1° et la fréquence cardiaque de 25 pulsations par minute. La pression artérielle systolique n’a pas présenté de variation significative. La pression artérielle diastolique, elle, a chuté progressivement avec l’augmentation de la température du bain avec une diminution moyenne de 18 mmHg à 37° et de 30 mmHg à 39°.

Mesrogli & al. ont étudié les réactions maternelles et foetales pendant des immersions de 20 min dans des bains chauds (34°-38°) durant le troisième trimestre de grossesse. 41 femmes suivies sur 100 bains de 30 min, encadrés de 20 min de repos en décubitus latéral sur un lit. La surveillance foetale se faisait par cardiotocographie continue et sur les mouvements actifs. La femme était surveillée par la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la température corporelle. Le rythme cardiaque foetal n’a pas présenté de variation significative avant, pendant et après le bain. Les mouvements actifs du foetus ont augmenté pendant le bain d’eau chaude. Celui-ci apportait une bonne stimulation du foetus sans stress physiologique. Sur les 41 femmes étudiées, les variations de température corporelle sont restées faibles, avec une minimale à 36.7° et une maximale à 38° qui a persisté pendant 20 min après le bain.

Selon Mesrogli, lors d’une augmentation de la température, l’utérus reçoit un volume sanguin plus important. Le bain chaud apporte un effet positif sur la perfusion foeto-placentaire. La circulation foetale ne réalise pas seulement un transport de l’oxygène, des autres gaz et des nutriments mais aussi un sîte d’échange pour la dissipation de la chaleur foetale. Lorsqu’il existe une hyperthermie foetale, le débit sanguin ombilical s’élève[Cefalo] R. et Hellegers Le bain chaud favorise parallèlement la diurèse avec une perte de poids de 300 gr en moyenne après 30 min de bain chaud [19].

Comme Weston [19] et Mesrogli [20], Power a démontré que la température du foetus dépasse, de 0.5° à 1° la température maternelle.

Pour éviter une hyperthermie foetale avec l’augmentation de la consommation en oxygène, les risques d’acidose et de souffrance foetale induits, la température du bain devra rester proche de 37° . Dans l’étude de Mesrogli, le bain à 38°, pendant 30 min, n’a pas entrainé de déccélarations ou d’accélérations pathologiques du rythme cardiaque foetal.

Mesrogli [20] a noté une action positive du bain chaud sur la perfusion foeto-placentaire, la natriurèse et la diurèse. Il propose une thérapie par le bain chaud dans les dysgravidies sous surveillance cardiotocographique continue.

Nous pouvons conclure que l’immersion dans un bain à la température de 37° n’entraine pas de variations hémodynamiques pathologiques maternelles et foetales.

Discussion

L’étude décrite est prospective, non randomisée non contrôlée. Elle porte sur un petit nombre d’accouchements. Elle doit être examinée, en gardant à l’esprit que les critères étudiés, les résultats obtenus sont issus d’un travail nouveau en cours d’amélioration. Les résultats présentés ici ne peuvent pas être pris comme définitifs. Ils restent intéressants pour une analyse préliminaire et comme base de recherche pour des travaux d’évaluations ultérieurs, indispensables.

L’utilisation de l’immersion dans l’eau pendant la phase de travail ou pour l’ensemble de l’accouchement s’est développée dans les pays occidentaux pendant la dernière décennie. Ce développement important n’a pas encore conduit à une réelle évaluation scientifique.

Effets hémodynamiques de l’immersion dans l’eau pour la mère et pour l’enfant selon la température du bain

Risques foetaux selon la température du bain

Physiologie de la respiration foetale et risque de noyade

Accoucher dans l’eau : intérêt et limite

La sécurité

Satisfaction de la femme et accouchement

Coût de la méthode

Résultats

Immersion dans l’eau

Sur les 201 femmes utilisant le bain pendant le travail, 143 ont accouché dans l’eau soit 71.1% de la population globale (tableau 1) ; avec, selon la parité, 55.2% des primipares et 81.6% des multipares.

Le travail s’est déroulé dans l’eau jusqu’à dillatation complète pour 84.58% de la population étudiée (tableau 2). La répartition était la suivante : 74.28% des primipares et 95.83% des multipares.

Tableau 1 *

PARITENAISSANCE DANS L’EAU 1 2 3 4 5 TOTAL %
oui 58 50 29 4 2 143 71.1
non 47 9 2 0 0 58 28.9
TOTAL 105 59 31 4 2 201 100
% 55.2 84.7 93.5 100 100

Tableau 2 *

PARITETRAVAIL DANS L’EAU 1 2 3 4 5 TOTAL %
oui 78 55 31 4 2 170 84.58
non 27 4 0 0 0 31 15.42
TOTAL 105 59 31 4 2 201 100
% 74.28 93.22 100 100 100

Soit 31 femmes sorties de l’eau en cours de travail : 1 pour anomalie du rythme cardiaque foetal, 22 pour anesthésie péridurale dont 19 primipares, 8 pour mauvaise progression du travail. 27 femmes sont sorties de l’eau en cours d’expulsion : manoeuvres instrumentales, douleur excessive, préférence personnelle.

Temps de travail

Le temps de travail est mesuré, ici, à partir du moment où la parturiente entre dans le bain jusqu’à l’arrivée à dilatation complète (tableau 3). Nous rappelons que l’entrée dans le bain est décidée lorsque la femme demande un soulagement et que les contractions sont reconnues efficaces à l’enregistrement .

Le temps de travail était inférieur à 2 heures pour 77.4% de la population étudiée.

Selon la parité, on a retrouvé une médiane du temps de travail inférieur à 2 heures pour les primipares et à 1 heure pour les multipares. Ainsi, 67.61% des primipares ont eu un temps de travail inférieur à 2 heures et pour 70.21% des multipares, il était inférieur à 1 heure.

26 femmes (13.1%) dont 6 primipares sont entrées dans l’eau à dilatation complète, pour la mise au monde. Par ailleurs, 7 femmes (3.5%) dont 6 primipares ont un temps de travail supérieur à 4 heures. Dans cette étude, le temps de travail n’a jamais été supérieur à 7 heures.

Les ocytociques ont été exceptionnellement nécessaires.

Tableau 3 *

PARITETEMPS DE TRAVAIL/heure 1 2 3 4 5 TOTAL % %CUMUL
0 6 15 3 1 1 26 13.1 13.1
1 26 28 16 1 1 72 36.2 49.3
2 39 7 8 2 0 56 28.1 77.4
3 20 6 2 0 0 28 14.1 91.5
4 8 2 0 0 0 10 5 96.5
5 4 0 1 0 0 5 2,5 99
6 1 0 0 0 0 1 0.5 99.5
7 1 0 0 0 0 1 0.5 100
TOTAL 105 58 30 4 2 199*

*Total sur 199 car 2 dossiers incomplets

Temps de travail par heure :

0 signifie entrée dans l’eau à dilatation complète
1 signifie un travail dans l’eau de moins d’une heure, 2 de moins de deux heures etc…

Demande d’analgésie péridurale

Les anesthésistes des 2 maternités concernées étaient disponibles 24 heures sur 24. Les parturientes informées avaient toutes un bilan pré-anesthésique et pouvaient bénéficier d’une anesthésie péridurale sur simple demande.

Dans cette étude, le besoin de péridurale a été ressentie chez 10,94% de la population étudiée. 18.1% des primipares et 3.5% des multipares ont demandé une anesthésie par péridurale (tableau 4).

Sur les 27 primipares sorties de l’eau avant la fin du travail, 19 femmes ont bénéficié d’une anesthésie péridurale.

Tableau 4 *

PARITEPERIDURALE 1 2 3 4 5 TOTAL %
oui 19 3 0 0 0 22 10.95
non 86 56 31 4 2 179 89.05
TOTAL 105 59 31 4 2 201
% 18.1 5.1 0 0 0

Les césariennes en urgence et les manoeuvres instrumentales

Pour interpréter ces résultats, il est important de retenir que les femmes pour lesquelles une césarienne était programmée étaient exclues de l’étude.

Le taux de césarienne en urgence (tableau 5) a été de 2.48% sur la population totale étudiée.

Tableau 5 *

PARITECESARIENNE 1 2 3 4 5 TOTAL %
oui 2 2 1 0 0 5 2.49
non 103 57 30 4 2 196 97.51
TOTAL 105 59 31 4 2 201
% 1.9 3.38 3.2 0 0

Manoeuvres instrumentales

Dans cette étude, les manoeuvres instrumentales ont été réduites à l’utilisation de forceps. L’utilisation de forceps imposait toujours la sortie de l’eau de la femme qui reprenait une position gynécologique classique.

Le taux de forceps a été de 9.95% dans la population totale ; avec, selon la parité, 18.1% chez les primipares et 1.04% chez les multipares (tableau 6).

Tableau 6*

PARITEFORCEPS 1 2 3 4 5 TOTAL %
oui 19 1 0 0 0 20 9.95
non 86 58 31 4 2 181 90.05
TOTAL 105 59 31 4 2 201
% 18.1 1.4 0 0 0

En fonction du moment de la sortie de l’eau, la répartition était la suivante :

-parmi les 31 femmes ( 27 primipares et 4 multipares ) sorties de l’eau en cours de travail, l’utilisation de forceps a été nécessaire chez 11 primipares

-parmi les 27 femmes ( 20 primipares et 7 multipares ) sorties de l’eau au début ou en cours de la phase d’expulsion, 8 primipares et 1 multipare ont eu besoin de forceps

Césariennes et forceps

Dans la population totale ( 201 femmes ), nous retrouvons 20 forceps et 5 césariennes. Une intervention obstétricale ( forceps et césarienne ) pour dystocie a été nécessaire dans 25 cas, soit, pour 12,43% de la population totale.

Nous retrouvons 16 femmes ( 11 forceps et 5 césariennes ) sorties de l’eau en cours de travail qui ont du subir une intervention obstétricale, soit 7,9% de la population totale. Parmi les femmes restées dans l’eau pour toute la phase de dilatation, 9 ont dû sortir en cours d’expulsion pour forceps, soit 4,47% de la population étudiée.

Forceps et anesthésie péridurale

Parmi les 20 femmes ayant eu des forceps, 11 femmes étaient sorties de l’eau en cours de travail et 9 étaient sous anesthésie péridurale. Il y a donc eu 2 primipares sorties de l’eau en cours de travail qui ont eu des forceps sans anesthésie péridurale. De même pour les 9 forceps chez les femmes ( 8 primipares et 1 multipare ) sorties de l’eau pendant la phase d’expulsion et qui n’ont donc pas pu bénéficier d’une anesthésie péridurale.

En comparant forceps et péridurale chez les primipares :

– 47.36% des 19 primipares ayant eu une péridurale ont nécessité l’utilisation des forceps pour 25% des 8 primipares sans péridurales.

Le périnée

Les atteintes périnéales ont été classées en 8 sous-groupes :

– les périnées intacts ( IN)
– les éraillures (ER)
– les déchirures superficielles du 1er degré incomplètes, sans atteinte du plan musculaire et ne nécessitant pas plus d’un point de suture (DE)
– les épisiotomies classées selon le nombre de points de I à V ( 1 point correspond à 1 cm )
-les déchirures complètes du périnée (PC)

Pour simplifier les résultats, les éraillures et déchirures du 1er degré sont réunies dans les lésions superficielles et les épisiotomies sont regroupées.

Les résultats sur la population totale (tableau 7) ont retrouvé un taux de périnée intact de 23,43% et un taux de 51,56% pour les lésions superficielles ne nécessitant pas de suture. Le taux d’épisiotomies était de 24,47%. Pour les primipares et les multipares, la répartition était respectivement de 16% et 31.52% pour les périnées intacts ; 44% et 59.78% pour les lésions superficielles ; 39% et 7.6% pour les épisiotomies.

Tableau 7 : population totale *

PARITEPERINEE IN ER DE Ier EP I EP II EP III EP IV EP V PC TOTAL
primipares 16 22 22 2 3 20 11 3 1 100
multipares 29 27 28 1 2 2 3 0 0 92
TOTAL 45 49 50 3 5 22 14 3 1 192
% 23.43 25.5 26 1.6 2.6 11.45 7.3 1.6 0.5

La population étudiée est divisée en 2 groupes : le premier dans lequel les femmes sont sorties de l’eau pour la mise au monde (tableau 8), comprenant 49 femmes dont 42 primipares et 7 multipares ; et le deuxième groupe pour lequel travail et mise au monde se sont déroulés dans l’eau (tableau 9), comprenait 143 femmes dont 58 primipares et 85 multipares.

Dans le premier groupe (tableau 8):

– 14,28% des femmes ont conservé un périnée intact ( 9,5% pour les primipares).

– 12,24% des femmes ont eu des lésions superficielles ( 9.5% pour les primipares). – 71,42% des femmes ont subit une épisiotomie ( 78% pour les primipares).

Dans ce groupe, nous avons retrouvé une déchirure complète du périnée chez une primipare ; la seule dans la population totale.

Le petit nombre de multipares ( 7 ) ne permet pas de calculer des pourcentages significatifs, comparables aux pourcentages retrouvés dans le 2ème groupe ( 85 multipares )

Tableau 8 : population ayant accouché hors de l’eau (1er groupe) *

PARITEPERINEE IN ER DE Ier EP I EP II EP III EP IV EP V PC TOTAL
primipares 4 3 1 0 1 18 11 3 1 42
multipares 3 2 0 0 0 1 1 0 0 7
TOTAL 7 5 1 0 1 19 12 3 4 49
% 14.3 10.2 2 0 2 38.8 24.4 6.1 8.1

Dans le second groupe (tableau 9) :

-Le taux de périnée intact était de 26,57% (20,68% pour les primipares).
-Le taux de lésions superficielles était de 65,03% ( 68,96% pour les primipares).
-Le taux d’épisiotomie a été de 8,39%, avec selon la parité, 10,34% chez les primipares et 7,05% chez les multipares.

Tableau 9 : population ayant accouché dans l’eau (2ème groupe) *

PARITEPERINEE IN ER DE Ier EP I EP II EP III EP IV EP V PC TOTAL
primipares 12 19 21 2 2 2 0 0 0 58
multipares 26 25 28 1 2 1 2 0 0 85
TOTAL 38 44 49 3 4 3 2 0 0 143
% 26.5 30.8 34.3 2 2.7 2 1.4 0 0

Incidents et accidents chez le nouveau-né

Problèmes infectieux :

2 cas d’otites externes à pyocyanique ont été retrouvés chez les enfants nés dans l’eau dans la baignoite prototype de 1ère génération .

Aucun problème infectieux n’a été dépisté chez les nouveau-nés avec le matériel de 2 ème génération.

Transfert néonatal en unité de soins intensifs et décès :

Un décès néonatal après naissance dans l’eau avec la technique de 1ère génération ; L’enfant est né en état de mort apparente les manoeuvres de réanimation n’ont pas abouti. La responsabilité de l’eau par inhalation ( pas de liquide à l’aspiration ) n’a pas été retenue par l’équipe de néonatologie. L’absence de monitoring continu, ne permet pas d’étudier le RCF. Pas de renseignement sur la température du bain pendant l’immersion.

Pas de mortalité foetale avec la technique de 2ème génération.

2 transferts néonatals pour détresse respiratoire transitoire sans inhalation, les enfants sont sorties du service de néonatologie après 48heures de surveillance, sans complications ultérieures. Soit un taux de transfert néonatal de 1.6% pour les naissances avec surveillance continue du coeur foetal.

Incidents et Accidents chez la femme dans le post-partum

Pendant l’accouchement :

Aucune symptomatologie de variation hémodynamique significative chez la femme n’a été signalé pendant les bains d’eau chaude.
Aucune sortie de l’eau pour refroidissement ou hyperthermie n’a été retrouvée.

Pendant le post-partum :

La délivrance s’est déroulée hors de l’eau dans tout les cas présentés .
Il n’a pas été décrit d’hémorragie du post-partum.
Il n’y a pas eu de problème infectieux.

Le vécu de l’accouchement

Avant sa sortie de la maternité la jeune mère était interrogée pour connaître son impression sur son accouchement et notamment sur son désir de renouveler l’expérience de l’eau lors d’un prochain accouchement.

Les chiffres obtenus (tableau 10) sur la population totale ont montré que 97,51% des femmes souhaitaient renouveler l’expérience. Il n’y avait pas ici de différence de répartition entre primipares et multipares.

Sur les 58 femmes étant sorties de l’eau avant la mise au monde, 2 ne désiraient pas renouveler l’expérience de l’eau.

Sur les 143 femmes ayant accouché dans l’eau, 3 ne désiraient pas accoucher de nouveau dans l’eau.

Tableau 10 *

PARITEBAIGNOIRE à nouveau 1 2 3 4 5 TOTAL %
oui 103 57 30 4 2 196 97.51
non 2 2 1 0 0 5 2.49
TOTAL 105 59 31 4 2 201 98.1
% 98.1 96.6 96.8 100 100

Déroulement d’un accouchement : protocole

Préparation

Chaque femme admise dans l’étude avait un bilan pré-anesthésique établi.
Dans les deux maternités, à tout moment, les femmes pouvaient obtenir une anesthésie péridurale.

Arrivée à la maternité

Examen obstétrical.
Pose d’un cathéter hépariné pour abord veineux urgent.
Début de travail en chambre avec enregistrement cardiotocographique.

Entrée dans l’eau

La femme entrait dans l’eau lorsqu’elle demandait un soulagement. Les contractions devaient être suffisamment efficaces pour ne pas bloquer la dynamique utérine lors de l’entrée dans le bain chaud.

Toute anomalie du R.C.F interdisait l’utilisation du bain pendant le travail et l’expulsion.
Avant l’entrée dans l’eau, un petit lavement rectal évacuateur (type Microlax) etait effectué pour garantir la vacuité rectale.
La rupture de la poche des eaux n’etait pas une contre indication.
L’enregistrement par télémetrie débutait.

Le travail

Pendant la première phase de l’accouchement, le travail, la femme était mobile dans la partie évasée du bassin d’accouchement. Elle pouvait reproduire les exercices de relaxation et de respiration étudiés lors de la préparation prénatale. De ce point de vue, l’enregistrement par télémétrie donne une grande liberté de mouvement.

Les bains bouillonnants étaient proposés lors de contractions plus douloureuses, ils devaient rester intermittents pour ne pas gêner l’enregistrement du coeur foetal.

La sortie du bain était imposée devant :

– toute anomalie du R.C.F
– tout problème hémodynamique où malaise chez la parturiente
– toute anomalie dans le déroulement de l’accouchement

Durant le travail, la poche des eaux était respectée, on décidait de la rupture lors d’une stagnation de la dilatation supérieure ou égale à 1 heure.

L’abord veineux permettait le recours aux oxytociques pendant le travail.

Lorsque la dilatation cervicale était complète, la femme ressentait fréquemment spontanément l’envie de pousser, elle s’installait alors, dans la partie antérieure de la baignoire face à la fenêtre transparente.

La mise au monde

L’accoucheur se placait alors face à l’accouchée de part et d’autre de la fenêtre. La position accroupie prise par la femme et la baignoire surélevée par rapport au siège de l’accoucheur offrait un contact étroit entre les deux. Cette position permettait aussi et avant tout une surveillance parfaite de la région périnéale et de la progression de l’enfant.

Entre chaque contraction et efforts de poussée la femme pouvait se détendre sur le siège.

Un faisceau lumineux éclairait la région périnéale.

Si l’eau était troublée par du sang ou autre sécrétion, un système de courant d’eau, commandé par un interrupteur au pied de l’accoucheur, garantissait la vision optimale.

Le nouveau-né

Après la mise au monde, le nouveau-né était remonté à la surface dans les bras de la mère. En aucun cas il n’était maintenu sous l’eau.

Les mêmes règles de surveillance, les mêmes gestes étaient apportés à l’enfant né dans l’eau qu’à tout autre enfant né dans une maternité publique française.

La délivrance

Après la section du cordon, la jeune mère sortait du bain pour la délivrance pour :

  • pouvoir quantifier la perte de sang
  • éviter tout risque d’embolie aqueuse.

Méthode

Bassin d’accouchement

La forme du bassin est étudiée pour permettre le travail et l’accouchement.

Avec une capacité de 1300 litres, il possède une partie postérieure évasée de relaxation. La partie antérieure a été prévue pour la mise au monde en position accroupie.

L’obstétricien ou la sage-femme, assis face à la paroi transparente antérieure, accompagne l’expulsion. Cette fenêtre est équipée de gants étanches qui permettent l’accompagnement de la naissance (soutenir le périnée, pratiquer une épisiotomie, aider au dégagement de l’enfant).

Caractéristiques de l’eau

Il s’agit de l’eau du service des eaux sur laquelle des contrôles chimiques et bactériologiques strictes sont réalisés .

Un système d’autorégulation thermique permet le maintien de l’eau à 37°C .

Avec l’adjonction de 9 grammes de NACL par litre d’eau, l’isotonicité entre le bain et les liquides extra-cellulaires est garantie.

Le sel utilisé est un concentré conditionné pour la balnéothérapie, l’oligomer* (société Phytomer) exempt de tout germe pathogène. Son coût trop important, limitait son utilisation à une approche de l’isotonicité.

Protocole de désinfection

Après chaque accouchement, des prélèvements bactériologiques sont effectués, le bassin de naissance et le matériel adjuvant subit un protocole de désinfection stricte :

– Remplissage de la baignoire,
– Adjonction de 1 litre de solution aqueuse d’hypochlorite de sodium à 12.5% de chlore actif
– 30 minutes de bain bouillonnant
– Vidange de la baignoire
– Nouveau remplissage de la baignoire pour rinçage avec 30 minutes de bains bouillonnants ..

Règles de sécurité

Un siège amovible, inclu à la baignoire, est relié à un bras élévateur. Il permet, en situation d’urgence, la sortie de l’eau rapide et passive de la femme.

L’enregistrement continue du coeur foetal par télémétrie, assurait la bonne surveillance de l’enfant.

L’affichage permanent de la température du bain et son contrôle automatique, évite une montée de la température du bain non détectée.

Le protocole de désinfection et de prélèvement bactériologique strict évite les colonisations bactériennes

Deux maternités pour une étude : deux évolutions technologiques

  • Centre hospitalier de St-Nazaire (44)Technologie de première génération :

    – un prototype de baignoire moins sophistiqué a été utilisé pour toute l’étude.
    – pas de siège amovible mais un système de coussins « étanches »
    – pas de système de sortie de l’eau passive pour la femme
    – surveillance intermittente du coeur foetal par Sonikaid
    – pas d’autorégulation thermique de l’eau

  • Centre hospitalier de St-Girons (09)La maternité Ariégeoise a bénéficié, très rapidement, de la technologie de deuxième génération. Cette technique est celle décrite plus haut avec :

    -le bassin spécifique (« Ondine », réalisé par la société Somethy de Montpellier sous la direction du Dr Thierry Richard, initiateur de la méthode, prix UNESCO 1993 pour l’innovation en hydrothérapie)

    -le monitoring par télémétrie étanche pour surveillance continu du coeur foetal (avec la société Hewlett Packard et la proposition du professeur Claude Sureau; Homologation en 1995).