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Coût de la méthode

A une époque où le coût de la santé est d’actualité, et les dépenses de santé limitées, il semble important d’étudier ce critère.

Cette technique d’accouchement demande un investissement de départ pour le bassin d’accouchement et la télémétrie.

Elle ne demande pas plus de personnel obstétrical qu’un autre accouchement.

Par contre en diminuant les demandes d’analgésies péridurales, en diminuant les manoeuvres instrumentales et les lésions du périné cette méthode diminue le coût de l’accouchement mais aussi la durée d’hospitalisation. En 1993, le prix forfaitaire d’une journée d’hospitalisation dans la maternité de l’hôpital de Pontoise était de 1924.66 Francs [53].

Satisfaction de la femme et accouchement

De plus en plus de parents, ressentent que la prise en charge médicalisée de la femme interfère avec le processus physiologique de l’accouchement. Ces considérations participent aux regains des accouchements à domicile, et à la recherche d’autres modes d’accouchement plus libre. L’hopital doit proposer des alternatives qui ne remettent pas en question la sécurité des femmes. Un hopital universitaire a créé un centre de naissance alternatif pour les femmes à faibles risque. Un environnement chaleureux facilite le travail et l’accouchement et renforce l’unité familiale. Le service de soins médicalisé est proche dans le même hopital[kerner].

Le bien-être psychologique de la femme, participe a diminué le temps de travail [Nelson & al]

Toutes les équipes qui suivent des accouchements dans l’eau se rejoignent pour exprimer la satisfaction des femmes. Les femmes décrivent une sensation de décontraction et d’intimité dès l’entrée dans le bain. L’équipe obstétricale, enthousiaste, note une ambiance sereine en salle de travail et participe à la protèger.

La possibilité de changer de position, la participation active pendant la naissance de son enfant, sont aussi les points positifs importants que la femme exprime après son accouchement. Le temps de travail, l’utilisation des forceps vont aussi changer l’appréciation de la femme sur son accouchement( cf. chap. 2.2)

Dans la série présentée, nous retrouvons 97.5% des mères qui souhaitaient renouveler l’expérience de l’eau lors d’un accouchement ultérieur. Cette grande majorité montre la satisfaction et le vécu positif de l’accouchement aquatique pour les femmes.

Dans leur service, Angst & al [13] proposent un système de fonctionnement qui laisse le choix des positions pendant l’accouchement et la possibilité de l’accouchement aquatique. Ils ont observé que les primipares qui ont accouché dans l’eau, ont apprécié cette forme d’accouchement et y avait recours pour leur deuxième enfant.

Il est important que l’accouchement et donc la naissance soient vécus de façon positive, le choix de la méthode d’accouchement est un des premiers critères qui détermine le souvenir de l’accouchement et la satisfaction[Simkim ].

Dans l’analyse des résultats d’accouchement, les facteurs psychologiques sont prendre en considération. Ils peuvent être positifs et améliorer le déroulement du travail ou négatifs et le perturber. Une étude randomisée, contrôlée sera difficile à évaluer avec une population désirant un mode d’accouchement bien défini. Une alternative est de choisir un établissement non reconnu pour proposer ce mode d’accouchement. Les résultats seront moins influencés par les facteurs psychologiques de la femme.

Les bases d’une étude sur la relation précoce mère-enfant après accouchement aquatique ont été définies par Le Professeur Le Camus et Laurence Larroque de l’Université de psychologie de Toulouse .

La sécurité

Plusieurs décès périnataux ont été décrits : deux décès en France (un décès lors d’un accouchement dans l’eau à domicile[26], un dans la série présentée) ,12 décès reportés en Angleterre et Pays de galle[31][Alderdice,lancet], un décès en suède, et un décès en suisse[Reid]. Seul le décès de l’enfant né à domicile a été directement imputé à l’eau. Les étiologies des autres décès n’ont pas toujours été retrouvées ou transmises. Nous avons vu à travers ce travail que la majorité des équipes surveillaient le coeur foetal de façon discontinue.

La surveillance continue du coeur foetal par télémétrie apporte des enregistrements d’excellente qualité [20] qui permettent de dépister immédiatement toute souffrance foetale aigue.

Certaines études mettent en doute l’utilité de la surveillanc électronique du RCF. Certaines, ont montré une augmentation du taux de césarienne dûe à l’enregistrement du RCF par monitoring électronique[Banta]. L’OMS réprouve l’utilisation systématique du monitorage foetal, en dehors des situations à risque et demande aux personnels qualifiés de déterminer les populations nécessitant cette technique.

Pourtant la surveillance continue du RCF est une sécurité, importante, incontournable pour la poursuite de l’évaluation de l’accouchement aquatique, notamment pour permettre aux femmes à risque de profiter de cette méthode d’accouchement. Le décès néonatal, non expliqué, d’un enfant, né dans l’eau, sans surveillance du RCF, dans la série présentée. Pourtant, seule les femmes de bons pronostic d’accouchement était autorisée à accoucher dans l’eau sans surveillance continue du coeur foetal.

Cet accident est un exemple sévère quant à la nécessité de conserver le maximun de sécurité même lorsque l’on recherche des méthodes moins invasives. Après cet accident, il n’y a plus eu d’accouchement aquatique avec ce matériel de 1ère génération( sans monitoring).

La surveillance par télémétrie autorise la liberté de mouvements de la femme[johnson]. L’enregistrement et la lecture à distance, protège l’intimité de la femme et évite l’anxieté engendrée par cette technologie [Haverkamp, Banta]

Le siège, permettant la sortie passive et rapide de la femme, a été utile et très apprécié par l’équipe obstétricale et les parturientes, lors des sorties de bain en cours de travail où après l’accouchement .Iil représente une sécurité et un confort supplémentaire.

Le maintien automatique de la température à 37°C est un des autres points clefs de la sécurité de la méthode (cf. chap 2.5) .

Les contaminations des baignoires et des accessoires sont aussi à considèrer. Les protocoles, doivent obligatoirement comprendre la désinfection stricte du matériel après chaque naissance et les prélèvements bactériologiques sur le matériel et l’eau.

A condition d’être respectée dans sa globalité, la méthode d’accouchement aquatique présentée dans ce travail correspond aux règles de sécurité requises. Il est alors possible de conclure à son respect des règles de sécurité réclamées par la déclaration de HELSINKI [zimmer, 7 ].

Physiologie de la respiration foetale et risque de noyade

La physiologie de la respiration foetale est encore incomplètement connue. Cette méconnaissance a pu entrainer des craintes excessives sur les risques de noyade, ou des accidents lors de naissance sous eau [23,24,,].

Rappels physiologiques

De nombreux mécanismes physiologiques sont déclenchés pendant le travail et à la naissance pour permettre l’adaptation à la vie extra-utérine de l’enfant. La traversée de la filière génitale prépare le foetus à cette adaptation ; le contact de l’air et la variation brutale de température déclenchent la respiration spontanée. Pendant quelques minutes, l’oxygénation peut se poursuivre à travers le cordon après l’expulsion.

Avant la naissance, les mouvements respiratoires foetaux existent. Ils sont normalement épisodiques et incoordonnées. Lorsque la grossesse est proche du terme, les mouvements respiratoires se produisent environ sur 40% des phases de sommeil lent et rapide. 48 heures, ou plus, avant le début du travail, la respiration foetale cesse, alors que les cycles de sommeil et la variabilité du rythme cardiaque se poursuivent jusqu’à la naissance. Cette inhibition de la respiration foetale est due à l’élévation de la prostaglandine E2 ( PGE2 ) de l’adénosine et des endorphines qui se produit avant la mise en route du travail. Il est possible que le placenta et les membranes soient actifs dans cette inhibition de la respiration en relachant ces 3 facteurs, puissants inhibiteurs de la respiration foetale [27].

La température ambiante ( 37,8° en intra-utérin ) joue un rôle clef dans l’inhibition ou la stimulation de la respiration [27].

A la naissance, le contact avec l’air froid (une baisse de température de 1 à 2° suffit) va déclencher les mouvements respiratoires du foetus. La température de l’environnement du foetus est le premier déterminant du seuil de stimulation du foetus et avec lui de l’efficacité de la respiration.

Le foetus est « critiquement » dépendant du contrôle maternel de la température. Une augmentation de la température maternelle va entrainer une hyperthermie foetale. Les maladies infectieuses chez la parturiente, l’anesthésie péridurale [2], mais aussi une immersion dans un bain trop chaud peuvent donc provoquer une hyperthermie foetale et être responsables d’hypoxie. In utéro, une hypoxie aigue inhibe la respiration. Si cette hypoxie est sévère et prolongée, elle pourra déclencher le « gasping »avec risque d’inhalation de liquide amniotique[27].

Risques de noyades

Lors d’une mise au monde dans l’eau, le mode d’adaptation à la vie extra-utérine sera identique mais retardée.

Harned & al. ont étudié les effets de l’immersion selon la température de l’eau sur la respiration d’agneaux nouveau-nés. Ils ont démontré que l’environnement chaud liquidien du foetus contribue à l’inhibition de l’activité respiratoire avant la naissance. Cette inhibition de l’activité respiratoire se retrouvait à l’immersion totale d’un agneau dans un bain chaud pendant 1 min, et aussi lorsque on l’immergeait avec le cordon clampé. L’inhibition de l’activité respiratoire persistait donc lorsque le nouveau-né passait dans un autre milieu liquidien chaud. L’immersion totale dans l’eau froide entrainait de même une apnée mais moins marquée. La naissance, dans un bain chaud, du foetus humain, respecte les mêmes mécanismes et prolonge l’inhibition respiratoire.

L’inhibition de la respiration, parfois appelé « réflexe d’apnée » persiste lors de la naissance dans l’eau. Lorsque l’enfant, porté à la surface, arrive au contact de l’air, les mouvements respiratoires se déclenchent.

Les risques d’inhalation existent dans les situations d’hypoxie sévère et prolongée. La souffrance foetale, l’hyperthermie maternelle et les difficultés d’expulsion ( dystocie des épaules, circulaire du cordon….) augmentent donc les risques d’inhalations.

Lors d’un accouchement prévu dans l’eau, Elles imposeront la sortie de l’eau de la mère. L’enregistrement continu du rythme cardiaque foetal ( RCF ) et une surveillance permanente de la température du bain (non pas de l’eau issue des robinetteries qui peut différer de plusieurs degrés) [27], sont importants et nécessaires pour dépister et prévenir les risques d’inhalation du foetus.

Ces situations entrainant un risque d’inhalation sont extrêmes et rares. La levée de l’inhibition de la respiration est provoquée par des situations sévères :

Odent , avec 100 naissances dans l’eau, et Ponette en Belgique avec plus de 1000 naissances aquatiques, n’ont signalé aucun cas de noyade. En Angleterre et au Pays de Galles, Alderdice & al. ont répertorié 8255 femmes ayant été dans l’eau pendant leur travail et 4494 naissances aquatiques sur les années 1992 et 1993 lors d’une étude rétrospective. Ils ont noté 12 décès néonataux. Aucun de ces cas n’a été directement imputé au travail ou à la naissance dans l’eau.

Un décès à domicile, très médiatisé, après naissance dans l’eau a été déclaré à Aix en Provence. Lors de cet accouchement, il n’y avait pas de surveillance obstétricale, et l’enfant semble avoir été maintenu très longtemps immergé [26]. Nous pouvons comprendre qu’une hypoxie sévère se soit installée.

Il est totalement contre-indiqué de maintenir l’enfant sous l’eau après l’accouchement [27].

Intérêts de l’eau salée

Barry pose le problème de l’inhalation d’eau douce par un nouveau-né déclenchant une hyponatrémie sévère. Il propose d’utiliser de l’eau salée isotonique pour éviter cette complication.

Il est reconnu que l’eau douce introduit dans la partie haute du larynx a une action stimulante sur les chémorecepteurs, dont cette région est très riche. Elle entraine un réflexe d’inhibition de la respiration qui participe à l’installation d’une dépression respiratoire avec bradycardie, excitabilité et hypertension associée [27,28]. Les solutions salées isotoniques, ainsi que les liquides amniotique, gastrique et pulmonaire et le lait maternel, sont parmi les liquides physiologiques qui, à la température du corps, entrainent la plus faible stimulation des chémorecepteurs lorsqu’ils sont introduit dans le larynx. Si le foetus avale de l’eau salée, il aura moins de risque de malaise qu’avec de l’eau douce. Sur ces considérations, Jonshon [27] s’interroge sur la plus grande sécurité de la naissance dans l’eau salée. Il argumente qu’en cas d’inhalation, l’eau de mer provoque de moins sévères lésions pulmonaires que l’eau douce.

Risques foetaux selon la température du bain

La température de l’eau à 35° n’entraine pas de variation hémodynamique significative. A 37°, les variations hémodynamiques débutent dans un sens bénéfique pour la mère et le foetus. La température du foetus est dépendante de la température corporelle maternelle . Toute hyperthermie maternelle aura des conséquences sur le bien-être foetal.

A 38°, Mesrogli [20] ne note pas de variation pathologique mais l’immersion ne s’est pas prolongée plus de 30 min. Si la température corporelle de la mère a pu atteindre 38°, celle du foetus aurait pu augmenter à 38.5° avec des conséquences hémodynamiques lors d’une immersion plus prolongée.

Avec une immersion dans un bain à 39° [19], la température corporelle de l’individu est toujours supérieure à 38°. Il s’y associe une tachycardie ( 110 bat/min ), une diminution de 30 mmHg pour la pression diastolique et une chute des résistances périphériques. Dans ces conditions, on extrapole la température du foetus à 38.5° minimun avec les conséquences qui en découlent : augmentation de la consommation en oxygène, acidose métabolique et souffrance foetale aigue.

Rosevear & al. ainsi que Deans AC. confirment ces craintes.

Deans AC [25] décrit les raisons de sortie de l’eau sur 353 femmes immergées pendant le travail. 4 femmes sont sorties de l’eau pour tachycardie foetale dépistée par doppler intermittent. Leur température orale était inférieure ou égale à 36.8° avant le bain et avait augmenté entre 37.5° et 38.4°. Le rythme cardiaque foetal était passé parallèllement de 120 et 150 bat/min avant le bain à 170 et 190 bat/min pendant le bain. La température du bain était à chaque fois supérieure à 38°. 1 heure après la sortie du bain les constantes étaient redevenues normales sans complication ulterieure. Une parturiente a présenté le même phénomène, mais a refusé de sortir du bain. Le rajout d’eau froide a eu la même efficacité que la sortie du bain. Après cette étude, Alderdice & al. ont changé leur protocole de température de l’eau qui devait être maintenue initialement entre 37° et 38° avant l’étude. Lls conseillent maintenant de maintenir l’eau du bain entre 36° et 37°.

Rosevear et al. [23] reportent 2 cas de nouveau-nés ayant présenté une encéphalopathie hypoxémique ischémique de grade 3, après travail dans l’eau mais mise au monde hors de l’eau. L’eau du bain était supérieure à 39° ; la surveillance du coeur foetal était intermittente par sonikaid. Les grossesses n’étaient pas à risque. Les 2 parturientes étaient des primipares de 29 et 30 ans sans problème de santé. Elles sont restées respectivement 2 heures 30 min et 4 heures 30 min dans le bain. Les nouveau-nés à terme pesaient 3200gr et 3520gr. Leur pH artériel, au cordon, était respectivement de 6.82 et 7.16. Les accouchements étaient eutociques.

La température excessive du bain est dangereuse pour le foetus et elle ne devra pas dépasser 37° surtout si l’immersion de la parturiente est prolongée.

Mise au point sur l’analgésie péridurale

Il parait essentiel d’apporter une aide à la parturiente lorsqu’elle signale une douleur et demande un soulagement. Des méthodes de préparation à l’accouchement, méthode psychoprophylactique, sophrologie, préparation en piscine dont l’intérêt est reconnu, sont proposées dans la plupart des maternités. Ces méthodes semblent cependant insuffisantes, notamment chez les primipares, pour lesquelles l’anesthésie péridurale est le moyen analgésique le plus fréquemment utilisé et semble être le seul qui prévient complètement la douleur de l’accouchement. L’analgésie péridurale est, dans certains services proposée, à toute les primipares. Le taux de péridurale dans le CHR de Lille est passé de 0% en 1976 à 74% en 1989 [2]. A la maternité de Port-Royal Baudelocque, l’utilisation de l’analgésie péridurale peut atteindre 85% des accouchements [3]. L’indication dite « de convenance » est de plus en plus fréquente.

Pourtant l’anesthésie péridurale ne présente pas que des bénéfices. Dans une étude sur 1000 accouchements eutociques, Morgan & al. ont interrogé les femmes 48 heures après l’accouchement sur le niveau de douleur ressentie et leur satisfaction de la naissance par rapport à la méthode d’analgésie qu’elles avaient choisie. Elles étaient de nouveau interrogées 1 an plus tard. Cette étude a montré que l’efficacité du soulagement de la douleur n’assure pas la satisfaction de l’expérience de l’accouchement. L’anesthésie péridurale apportait l’analgésie la plus efficace mais il y a eu plus de femmes insatisfaites parmi le groupe péridurale comparé aux autres groupes ( p < 0,05 ). Les mauvaises expériences ont été évaluées 1 an après. Elles étaient liées aux accouchements avec forceps et à un long temps de travail. Ces deux facteurs d’insatisfaction étaient plus fréquemment retrouvés dans le groupe péridural. Les femmes qui avaient refusé toute analgésie ont eu une douleur importante mais exprimaient de hauts indices de satisfaction immédiatement et 1 an après l’accouchement. Cette étude montre que l’analgésie péridurale* n’améliore pas l’expérience de la femme même lorsque la technique est satisfaisante et apporte une analgésie efficace. tout en ayant apporté un soulagement efficace de la douleur, laisse le souvenir d’une insatisfaction.

Il est donc nécessaire de s’interroger sur le bénéfice et la possibilité de proposer systématiquement une péridurale à toutes les primipares. Certaines études [2] décrivent que 9 à 12% des primipares rapportent des scores très faible de douleur lors d’accouchement sans analgésie. De plus pour certaines parturientes, l’analgésie totale lors de l’accouchement entraînerait un sentiment de dépossession et de frustration.

Seebacher J. et Darbois Y.[4] reprennent les différentes statistiques sur les phénomènes douloureux et estiment le niveau de douleur pendant l’accouchement à :

– 40% peu douloureux ( 10% très faible ) et facilement calmé
– 60% franchement douloureux ( 25% très douloureux ).

L’analgésie péridurale n’est pas non plus dénuée d’effets secondaires. Pendant le travail, la péridurale a une action bénéfique sur les contractions utérines anarchiques, elle entraîne cependant globalement, une augmentation du temps de travail en particulier sur la deuxième phase du travail (abolition du réflexe de Ferguson : diminution de la sécrétion des oxytociques endogènes normalement observée en fin de travail). Elle provoque une augmentation logique du recours au oxytociques et une augmentation des manoeuvres instrumentales et césarienne (l’inhibition du réflexe de Ferguson entraîne une altération de la dynamique utérine). Les dystocies augmentées par la péridurale peuvent aussi s’expliquer par l’installation progressive d’une hypotonie des psoas et des muscles releveurs du périnée, source de malrotation de la présentation foetale [3,4]. D’autres complications sont reconnues : l’augmentation des hémorragies du post-partum liée à l’augmentation du temps de travail, hypotension artérielle aiguë ou modérée mais dangereuse pour le foetus, la rachianesthésie totale, l’injection intra-vasculaire, l’hyperthermie maternelle avec risque d’effets secondaires neurologiques chez le foetus, les lombalgies, les brèches dure-mérienne[2]

L’anesthésie péridurale parait être la technique la plus performante sur la douleur de l’accouchement chez la primipare et permet parallèlement la réalisation de manoeuvres instrumentales et césarienne dans des conditions de sécurité materno-foetale optimales [3]. Cependant, devant l’énoncé des effets secondaires et des complications, en tenant compte des progrès de la techniques et de l’utilisation des drogues , la diffusion de la méthode mérite d’être modérée et adaptée de façon à éviter son utilisation quasi systématique et en mode de « convenance ». L’indication de la péridurale doit rester réfléchie en comparant les risques et les bénéfices.

De plus, l’organisation actuelle des maternités ne permet pas de proposer une analgésie péridurale à chacune : personnel médical restreint (65% des CHU ont un anesthésiste de garde sur place, 21% des non CHU, 35% des cliniques), nécessité de surveillance du rythme cardiaque foetal par cardiotocographe et surveillance de la tension artérielle par tensiomètre automatique pour toutes les femmes sous péridurale. A ce sujet, une équipe obstétricale de Caroline du Nord administre et surveille elle même les anesthésies péridurales dans leur service de maternité. L’étude rétrospective sur 20 ans montre que la sécurité et l’efficacité des anesthésies péridurales ont été respectées.

A la lumière de cet exposé, il semble nécessaire d’apporter aux parturientes d’autres alternatives, pour le soulagement de la douleur. L’analgésie péridurale conservant, à part entière, sa place d’analgésie et d’anesthésie de référence en obstétrique.