Le centre Semmelweis

Le Centre Semmelweis, Premier Centre Francais De Naissance Aquatique.

Projet mené durant de longues années, le Centre Semmelweis n’a pas pu voir le jour. Bien qu’ ayant gagné au tribunal administratif contre l’ A.R.S. (Agence Régionale de Santé), l’ A.F.N.A. a été contrainte de fermer définitivement, cette fois, le centre Semmelweis, premier centre français de naissance aquatique. L’ attitude résolument hostile de l’ A.R.S. pour ce qui n’ est que la transposition des maisons de la naissance qui existent dans pratiquement tous les pays européens et anglo-saxons avec un plus considérable : l’ utilisation de la baignoire   » ONDINE », conçue par le Docteur Richard, Président de l’ A.F.N.A., sans égale au monde en termes d’ hygiène, sécurité et confort pour la pratique des naissances aquatiques a mis fin à l’ aventure…

En effet, l’ A.R.S. , bien que l’ on entende parler d’ aide à l’ innovation à foison, a , par son attitude destructrice, décourager parturientes et investisseurs du Centre Semmelweis, privant ainsi la baignoire  » ONDINE » d’ une vitrine et la région d’ emplois et de notoriété innovante.

Aussi, exit le  » Centre Semmelweis », une utopie qui ne sera pas une réalité.

Revenons tout de même sur les concepts mis en oeuvre lors du déroulement du projet…

Revendiquant le libre choix constitutionnel du lieu de naissance pour les futures mamans et les couples, l’AFNA annonce que c’ est avec un peu d’ avance par rapport aux prévisions, que le Centre Semmelweis ouvrira ses portes les 17 et le 18 novembre à l’occasion des « 4ème Journées françaises de naissance aquatique » organisées au sein du Centre Semmelweis par l’ AFNA (Association Française de Naissance Aquatique). Ce sera le premier centre français de ce type, le deuxième en Europe, après celui d’ Amsterdam qui a, lui, ouvert ses portes en 2012 et dont le Centre Semmeweis s’ inspire.

Le nom a été choisi en hommage à Semmelweis, grand médecin du XIX ème siècle, précurseur de l’ antisepsie. Il est situé dans le centre de Guingamp, vaste de 400 m2, ce qui permettra l’ installation d’ un bassin en eau de mer pour la préparation aquatique, en sus de la baignoire d’ accouchement, en rez-de-chaussée et de plain pied pour des raisons évidentes de facilité d’ accès.

La technique utilisée est celle prônée par l’ AFNA depuis maintenant de nombreuses années. Il s’ agit de la baignoire de naissance « ONDINE », la plus en pointe en termes de confort et de sécurité, conçue par le Docteur Richard, Président de l’ AFNA, gynécologue obstétricien, qui porte la responsabilité médicale du centre en assurant, dans un premier temps, la totalité des naissances du centre. Cette baignoire est construite et commercialisée par la « SOMETHY », spécialiste en thalassothérapie, entreprise française sise à Montpellier.

Ce lieu de naissance, qui ne sera naturellement pas une clinique ou une maternité, proposera une forme de naissance  » à domicile » améliorée, sécurisée et conviviale, tout cela à moins de cinq minutes de la maternité hospitalière performante de Pabu. Un véhicule médicalisé sera disponible 24 heures sur 24 pour les transferts vers le centre Hospitalier en cas de nécessité.
Le nombre de naissances sera de quinze par mois, après sélection des dossiers par le docteur Richard, responsable médical. Un suivi à domicile sera assuré pour le bébé et la maman après les quelques heures qui suivent la naissance passées dans le centre pour une surveillance rapprochée.

Des lieux d’ hébergement, en fonction des moyens financiers, seront disponibles pour les personnes qui viendront de loin.

L’ Association Française de Naissance aquatique entend, par l’ ouverture de ce centre pilote, afficher son envie de voir ce type de structure moins médicalisée, plus humaine, essaimer sur le territoire français et à l’ étranger en dispensant dans le centre Semmelweis une formation à la méthode pour les professionnels de la naissance intéressés.

Le versant juridique, inéluctable dans notre pays où le conservatisme administratif régallien et s’ élève contre pour toute idée nouvelle, à fortiori médicale, est assurée par une équipe juridique chevronnée, choisie par l’ AFNA.

L’ inauguration du centre, où la presse nationale sera conviée, est fixé le 17 Novembre 2012 avec la présence exceptionnelle du groupe parisien  » Les ongles noirs » qui vient de sortir son second CD.

Charte de la Naissance du Centre Semmelweis
(pensée par Mme Marine Espinasse, notre première maman) :

Projet de naissance

Madame, Monsieur les professionnels de la Naissance,
Vous allez être présents tout au long de la naissance de notre enfant, et nous vous en
remercions.
Mon conjoint et moi-même avons souhaité écrire cette lettre afin de vous permettre de
mieux connaître nos désirs par rapport à cette naissance.
Nous avons confiance en votre compétence et notre souhait est que, grâce à votre avis
éclairé et à notre intuition, nous prenions ensemble la bonne décision, s’il devient
nécessaire d’en prendre une.
Nous souhaitons avant tout que cette naissance soit la plus paisible possible pour notre
enfant et nous-mêmes.
Merci de votre compréhension.
—————————————————
De manière générale :

Je souhaite accoucher dans l’eau ; sauf motif médical sérieux l’équipe médicale en place
ne me demandera pas de sortir de la baignoire d’accouchement avant l’expulsion du
bébé.
Mon conjoint souhaite être présent à chaque étape de la naissance et pouvoir être dans
l’eau, à mes côtés, lorsqu’il en exprimera le désir.
Nous souhaitons qu’il y ait le moins de personnes possible présentes tout au long de
cette naissance afin de préserver notre intimité et notre besoin de calme.
Nous souhaitons que chaque geste, chaque intervention nous soit clairement expliqué,
et que rien ne soit entrepris sans nous avoir consultés auparavant.
—————————————————
Pendant le travail :

– J’accepte la pose d’un cathéter mais si possible ne souhaite pas de perfusion
systématique (sauf si un traitement antibiotique est nécessaire).
Avant toute perfusion autre qu’antibiotique, je souhaite être consultée.
– Je souhaite que mon intimité soit respectée et pouvoir pratiquer avec mon mari les
principes de l’haptonomie
– Je souhaite que le monitoring soit ponctuel.
– Je souhaite avoir la possibilité de déambuler librement et de choisir les positions qui
me soulagent.
– Je souhaite être libre de m’alimenter et surtout de boire.
– Je souhaite essayer d’accoucher sans péridurale.
– La poche des eaux ne sera pas percée artificiellement.
– Je serais heureuse de recevoir les conseils d’une sage femme.
—————————————————
Lors de la naissance :

– Je souhaite qu’on ne m’appuie pas sur le ventre.
– J’aimerais que l’épisiotomie soit évitée. Je préfère risquer une déchirure légère.
– Je souhaite profiter d’une liberté de mouvements, utiliser des objets (ballon, …) et
créer une ambiance agréable (lumière tamisée,…) durant le travail.
-J’aimerais pouvoir mettre notre enfant dans une position qui me semblera adéquate sur
le moment.
– Si une césarienne s’avère indispensable, je souhaite une anesthésie locale et la
présence du père.
Le bébé me sera présenté dès que possible.
– Si lors de l’accouchement je me retrouve inconsciente je souhaite que le père soit le
premier à prendre contact avec l’enfant.
—————————————————
Après la naissance :

– Je souhaite garder le bébé en peau à peau le plus longtemps possible.
-.Dans la mesure du possible nous souhaitons que les battements de cordon aient cessés
avant de le couper.
-.Le père désire couper le cordon.
– Le père désire être présent lors des premiers soins faits au bébé.
– Dans la mesure ou tout va bien, je souhaite qu’aucune manipulation intrusive
(sondage, aspiration, gouttes dans les yeux, injections …) ne soit pratiquée sur mon
bébé.
-. S’il est nécessaire de mettre des gouttes oculaires à notre enfant nous souhaitons que
soient utilisées les gouttes homéopathiques que nous aurons apportées.
– Le bébé sera allaité et pourra téter le plus tôt possible, si possible il ne sera pas séparé
physiquement de la mère avant la première tétée.
– Le bébé ne sortira pas de la pièce sans être accompagné de son père.
– Le bébé ne recevra pas de tétine ni de biberon sans mon consentement.
– L’allaitement sera conduit à la demande.
– Je souhaite ne pas être séparée de mon enfant même la nuit.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, nos sincères salutations

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Intérêt de l’immersion dans l’eau pendant le travail

La douleur, sensation subjective, est difficile à mesurer et à comparer d’un individu à l’autre.

Dans la méthode présentée ici d’accouchement aquatique, la douleur a été évaluée à travers la demande d’analgésie péridurale. Les taux d’analgésie péridurale de 11% dans la population étudiée (18.1% pour les primipares) sont faibles comparés au taux courants de péridurales [2]. Dans certains services, l’analgésie péridurale est proposée quasi systématiquement à toutes les primipares. Ces dernières sont considérées comme une population à risque de travail difficile et douloureux [3]. Ici, 74,28% des primipares ont vécu la phase douloureuse du travail dans l’eau, sans demande d’autre moyen analgésique. La réduction importante de demande de péridurale par le bain chaud peut s’expliquer par la meilleure relaxation qui réduit l’intensité des contractions, limite le stress de la femme et augmente le seuil de la douleur (cf. chap 2.1). L’autre voie pour expliquer L’apaisement de la femme peut s’expliquer aussi par la stimulation de la sécrétion d’endorphines lors du bain chaud [26].

Le travail serait facilité par l’immersion dans un bain chaud. C’est l’un des arguments des défenseurs de l’accouchement aquatique. Une méthode d’évaluation fréquemment utilisée est de définir la fréquence des stimulations artificielles du travail (ocytociques). L’évaluation du temps de travail et de la vitesse de dilatation cervicale sont les deux autres critères proposés.

Dans la série d’accouchements étudiés, les médianes de temps de travail étaient inférieures à 1 heure chez les multipares et à 2 heures chez les primipares. Ces résultats ne peuvent cependant pas être utilisés de façon concluante ; le critère d’entrée dans l’eau ne tenant pas compte du niveau de dilatation cervicale. Ces résultats ne peuvent pas être comparés et contrôlés. Cependant, le critère d’entrée dans l’eau étant la demande de soulagement, nous pouvons considérer que la phase la plus douloureuse du travail a été rapide.

Certaines équipes ont limité leurs études à l’action de l’eau durant le travail :

Cammu & al. ont publié, en abstract, les résultats d’une étude randomisée contrôlée, sous forme d’abstract. Le but était d’évaluer si l’immersion dans l’eau de 45 min à 60 min pendant le travail, réduisait la sensation douloureuse de la femme et accélérait la phase de dilatation. 100 femmes ont été étudiées ; 49 ayant été sélectionnées pour utiliser le bain et 51 pour un suivi conventionnel. Le recours aux produits utérotoniques (ocytociques) a été significativement plus rare dans le groupe « bain » (22% vs 47%). En ce qui concerne les autres critères étudiés, il n’y a pas eu de différence significative.

Lenstrup & al. ont étudié de façon contrôlée, non randomisée, 160 femmes sans complication obstétricale. 88 femmes (groupe bain) ont choisi de profiter d’un bain chaud de 2 heures maximun pendant le travail et 72 femmes (groupe contrôle) ont refusé cette option. Pour que la femme soit admise dans l’étude, le travail devait s’être déclenché spontanément entre 38 et 42 semaines de grossesse, le poids du foetus devait être estimé entre 2500g et 4000g. La présentation devait être céphalique, la grossesse ne devait pas avoir présenté de complication. Pour pouvoir aller dans le bain, l’enregistrement du rythme cardiaque foetal devait être normal sur 30 min ; sa surveillance étant ensuite intermittente, pendant 30 sec toutes les 15 min. L’étude commencait lorsque la femme était à 5 cm de dilatation cervicale. La dilatation cervicale pendant l’immersion progressait de 2.5cm/heure dans le groupe bain, comparé à 1.25 cm/heure dans le groupe contrôle. La différence est significative (P inf à 0.05). La durée du bain ne devait pas dépasser 2 heures. La progression de l’engagement foetal était de 0.45 units/heure dans le groupe contrôle et de 1.39 units/heure dans le groupe bain ; avec une différence significative (P inf à 0.05). La duré totale de l’accouchement a été équivalente dans les 2 groupes. Le score moyen de la douleur a été évalué inférieur dans le groupe bain pendant l’immersion. L’utilisation d’ocytociques et de mépéridine a été 2 fois plus fréquente dans le groupe contrôle mais la différence n’était pas significative. L’utilisation des autres médications analgésiques a été similaire. Les nombres de manoeuvres instrumentales, de césariennes et d’épisiotomies n’ont pas été différents entre les 2 groupes. Il n’a pas été noté de différence sur l’état de santé des nouveaux-nés étudiés, à travers l’Apgar et la perte de poids après la naissance ni sur les complications de la femme dans le post-partum.

Bastide ( hôpital d’Oxford) cité par Mc Candlish est le seul à retrouver un temps de travail allongé par rapport à leur groupe témoin. Il étudiait 4 périodes d’immersion de 30 min.

Cammu avec 45 min à 60 min d’immersion ne note pas de conséquences sur le temps de travail.

Pour Lenstrup [34] l’immersion qui ne devait pas dépasser 2 heures dans le bain chaud apporte une augmentation de la vitesse de dilatation momentanée significative, sans influencer la durée totale de l’accouchement.

De courtes périodes d’immersion ne semblent pas apporter de bénéfices sur le temps de travail.

Dans les études sur l’utilisation du bain chaud pendant tout l’accouchement :

Angst & al [13], dans leur rapport, exposent le mode de fonctionnement de leur service dans lequel les femmes peuvent choisir entre différentes options d’accouchement. ils montrent une action positive de l’eau sur la douleur et retrouvent une phase de dilatation plus courte chez les femmes ayant utilisé l’eau pendant toute la durée de l’accouchement. Les femmes autorisées à accoucher dans l’eau étaient définies à faible risque. Il existait un biais de sélection limitant l’interprétation de ces résultats;

Certaines équipes [29,] évaluent la qualité du travail à travers les médianes du temps de travail des populations étudiées. Burns & Greenish [36] ont calculé une médiane de temps de travail de 2 heures 23 minutes, sur 244 phases de dilatation. Odent [29] parle de phase de dilatation courte de 1 heure à 2 heures. Dans sa série, l’indication du bain chaud était avant tout pour les phases de dilatation très douloureuses et lors de stagnation de la dilatation à 5 cm. L’eau était jugée efficace sur la douleur et la rapidité du travail. Il explique cette action de l’immersion sur la phase travail :

– diminution de la sécrétion des cathécolamines
– diminution des stimulis extérieurs
– diminution des effets de la pesanteur
– diminution de la conduction nerveuse
– assouplissement direct des muscles
– disparition des inhibitions avec désinterêt des évènements extérieurs permettant la reprise des contrôles instinctifs de la femme

Dans l’interprétation des résultats il est important de préciser que la plupart des équipes réservent l’utilisation du bain chaud aux accouchements à bon pronostic. Le plus souvent, les études ne sont ni randomisées ni contrôlées.

L’immersion dans l’eau accélère la vitesse de dilatation cervicale pendant la durée du bain [33,34] mais n’influence pas la durée globale du travail. Plus l’immersion est prolongée, plus l’effet sur la durée du travail est important. L’action de l’immersion dans l’eau sur la dilatation cervicale semble plus efficace lorsque la femme entre dans le bain avant 5 cm de dilatation .

Toutes les études montrent une diminution du recours aux ocytociques.

L’action facilitatrice du bain d’eau chaude, peut s’expliquer, entre autre, par la relaxation musculo-ligamentaire (effet utilisé en hydrothérapie) et par la diminution du stress chez la femme. Le stress provoque une libération des catécholamines qui induisent un travail anarchique en stimulant les récepteurs utérins et une mauvaise dilatation en stimulant les récepteurs du col utérin (cf. chap. 2.1).

Le Professeur J.J Walker [22] dans une analyse sur le travail et/ou la mise au monde dans l’eau, s’étonne des petites dimensions des baignoires de relaxation le plus souvent utilisées. Pour lui, le plus grand avantage du travail dans l’eau est la possibilité donnée à la femme de pouvoir, aidée par l’apesanteur, changer de position librement.

Dans l’étude présentée ici, le volume de la baignoire (1300 l.) et sa partie évasée postérieure donnent à la femme la liberté de mouvement qui lui est nécessaire pour adapter sa position au moment de la contraction et entre 2 contractions. Cette liberté de mouvement, notamment avec la possibilité de prendre une position verticale, apporte aussi une meilleure résistance à la sensation douloureuse et une accélération de la phase de dilatation (cf. chap. 2.3)[9,11]. Il n’y a pas de fatigue supplémentaire à maintenir la position accroupie grâce à la diminution de la pesanteur procurée par l’eau.

Les différentes études de la bibliographie n’ont pas montré de différence quant aux modes d’expulsion, lésions du périnée, avec des durées d’immersion limitées, lors du travail. Elles n’ont pas démontré de risques supplémentaires d’infections et des complications du post-partum materno-foetale.

Rupture de la poche des eaux et risques infectieux de l’immersion

Dans l’étude présentée, la rupture de la poche des eaux, n’était pas une contre-indication à l’immersion dans l’eau. Peu d’équipe donne des renseignements sur ce sujet.

Mesrogli & al [20] ont étudié les effets du bain chaud pendant le travail sur 122 femmes, parmi lesquelles 30 femmes avaient rompu la poche des eaux avant le bain. De légères variations du rythme cardiaque foetal, surveillé par télémétrie, se sont produites dans 6% des cas lorsque les membranes étaient intactes et dans 12% des cas lorsqu’elles étaient rompues. Les RCF (rythme cardiaque foetal) sont redevenus normaux après le bain. 7% des femmes avec des membranes intactes et 13% avec des membranes rompues ont eu des signes d’infection (température corporelle > 38° et >16000 leucocytes/mm3). Cependant, les mêmes signes se sont produits pour 40% d’un groupe contrôle comprenant 30 femmes avec une rupture de même nature de la poche des eaux. Ils attribuent ce résultat au temps de travail plus prolongé dans le groupe controle. Les auteurs concluent que la rupture de la poche des eaux n’est pas une contre-indication à l’utilisation du bain pendant le travail. L’analyse globale des différentes études faites par cette équipe, montre que le bain chaud influence la relaxation avec un effet spasmolytique. Il favorise l’efficacité des contractions et la dilatation cervicale et, en accélèrant le temps de travail, contribue à diminuer le risque d’infection. Leur protocole exige la surveillance continue du RCF pour dépister d’éventuelle souffrance foetale aiguë.

Waldemstrom & Nilsson utilisent des données rétrospectives pour comparer 89 femmes prenant un bain après RPPDE (rupture prématurée de la poche des eaux) et 89 femmes contrôles avec le même intervalle entre la RPPDE et la naissance. Les 2 groupes étaient homogènes (socio-économique, age, terme, parité…). La population était sélectionnée par un centre d’étude statistique et était issue de 2 centres de naissance différents. Pour la plupart des femmes, la RPPDE a duré moins de 24 heures. Pour 29,2% du groupe bain et pour 28,1% dans le groupe contrôle, le travail n’avait pas réellement débuté à l’admission. Les femmes dans le groupe contrôle ont demandé plus d’analgésie et d’ocytociques. 6 césariennes dans le groupe bain et 7 dans le groupe contrôle ont été nécessaire. Il n’y a pas eu de différence statistique entre les 2 groupes sur les infections, les problèmes respiratoires du nouveau-né, sur les infections maternelles. Il n’y a pas eu de différence significative sur le score d’Apgar à 1 et 5 mn. Cependant, en étudiant les enfants nés plus de 24 heures après la RPPDE, l’Apgar à 5mn était significativement moins bon dans le groupe bain. Les auteurs signalent cependant un biais du à la sélection des patientes issues de 2 maternités différentes et prises en charge différemment. L’autre résultat significatif montrait qu’il y avait plus de complications chez l’enfant lorsqu’il existait un long intervalle entre rupture et accouchement. Schutte & al ont montré, dans une étude sur 4 ans que lors d’une RPPDE, que les 2 facteurs influençant le risque d’infection étaient le terme de la grossesse et l’intervalle entre le premier examen vaginal et l’accouchement.

Lenstrup & al [34] ont poursuivi leur étude avec la même population. Une analyse de la flore bactérienne de l’eau avant et après le passage d’une femme dans le bain a montré que l’eau contenait 10.000 bactéries communes de l’eau avant le bain. Après le bain, il a été retrouvé également une quantité insignifiante de bactérie Gram positive (staphyloque blanc et streptococque non hémolytique) non pathogène. Les prélèvements sur la baignoire ont montré que le protocole de désinfection donnait des résultats satisfaisants (eau + savon + alcool).

Gradert Y. & al ont voulu compléter cette dernière étude en vérifiant si l’immersion dans l’eau à 37°, apportait une diminution du « stress » foetal pendant l’accouchement. Ils ont mesuré les concentrations plasmatiques de l’adrénaline, de la noradrénaline et de la Beta-endorphine-like immunoréactivité (B-EP-ir) ; 3 hormones augmentant lors d’un stress foetal. Le score d’Apgar a été mesuré à la naissance, à 1 min et à 5 min. Du sang artériel a été collecté au cordon pour étudier la balance acide-base (ABL-30, Radiometer) et la pCO2. Dans cette étude, 13 femmes sont entrées dans un bain chaud (37°), à 5 cm de dilatation, pour une durée maximale de 2 heures. 9 femmes qui ne désiraient pas profiter du bain pendant le travail représentaient le groupe contrôle. Toutes les femmes avaient eu une grossesse strictement normale. Les 2 groupes étaient homogènes (âge, parité, heure de rupture de la poche des eaux). Seuls, les poids de naissance différaient avec une moyenne significativement plus basse dans le groupe contrôle. Sur tous les critères étudiés, il n’y a pas eu de différence entre les 2 groupes. Le seul résultat significatif a été la corrélation entre le poids de naissance et l’élévation des catécholamines, indiquant qu’un gros foetus avait plus de risque de stress. Cette étude ne montre ni bénéfice ni risque sur l’enfant lors de l’immersion de la mère pendant le travail.

En dehors de la RPPDE prolongée >à 24heures, qui représente, elle même, un risque d’infection, il n’y a pas de risque infectieux supplémentaire pour la mère et l’enfant à l’immersion dans un bain à 37° pendant le travail.

Harmswoth précise que le liquide doit être clair pour profiter du bain. Un liquide méconial sera une contre-indication à l’accouchement aquatique.

Perspectives de l’utilisation des bains chauds pendant le travail

Une étude non publiée , rétrospective, non contrôlée, non randomisée, de la maternité de Paimpol (22). La maternité est équipée d’une salle de naissance à l’ambiance douce à la lumière tamisée, dans laquelle se trouve une baignoire d’angle d’eau douce maintenue à 37°.

Cette étude compare 2 populations similaires qui réclamaient un soulagement de la douleur durant un travail spontané non compliqué. Un groupe volontaire a utilisé le bain chaud et un autre groupe l’analgésie péridurale. Un 3ème groupe dit groupe témoin vivait un accouchement eutocique sans aide extérieure. L’entrée dans l’eau était autorisée après 30 min d’enregistrement du RCF. La surveillance du coeur foetal était ensuite discontinue. Toutes les situations où la direction du travail, la surveillance continue de la tension artérielle maternelle et du RCF étaient nécessaires, interdisaient l’utilisation du bain. La comparaison avec le groupe témoin n’a pas montré de différence importante sur le temps de travail, le mode d’expulsion et le périnée.

Par contre, les comparaisons entre la population étudiée et la population « péri » montrent un temps de travail beaucoup plus court dans la population étudiée (6 heures vs 10 heures 30). Les résultats sur le mode d’expulsion sont aussi intéressants : 93% des primipares de la population étudiée ont eu un accouchement eutocique et 7% ont nécessité des forceps. Parmi les primipares avec péridurale, 61,5% ont eu un accouchement eutocyque, 35% ont eu des forceps et 3,5% une césariennes en urgence. L’étude des périnées a montré 26,3% de périnées intacts dans la population étudiée pour 6% dans la population avec péridurale. Ces résultats suggèrent que le bain d’eau chaude n’apporte pas d’avantage particulier pour la femme lorsque l’on compare avec un accouchement naturel peu douloureux vécu dans une ambiance d’intimité.

Cependant, lorsqu’une femme demande un soulagement de sa douleur, il parait intéressant de lui proposer, en premier lieu, une immersion dans un bain à 37° , afin d’éviter les effets secondaires de l’analgésie péridurale (cf.chap. 2.1).

Le travail dans l’eau, » un sensibilisateur des accouchements pathologiques ? »

Dans la série présentée, les femmes qui ont nécessité une sortie de l’eau en cours de travail ont une probabilité plus élevée d’accouchement pathologique. Dans l’étude, 31 femmes sur 201 sont sorties de l’eau en cours de travail : 1 pour anomalie du rythme cardiaque foetal, 22 pour anesthésie péridurale dont 19 primipares, 8 pour mauvaise progression du travail.

Dans cette série, l’anesthésie péridurale n’était pas une anesthésie dite de convenance. Elle était demandée suite à l’inefficacité du bain d’eau chaude sur la douleur de la parturiente. L’action bénéfique de l’eau sur la douleur, pour la majorité des cas, nous permet de parler de travail hyperalgique lorsque le bain d’eau chaude est insuffisant pour apporter un soulagement à la femme. Un travail hyperalgique est potentiellement pathologique (cf. chap. 2. 5).

Nous pouvons considérer que, dans cette série, l’anesthésie péridurale est, au même titre que les forceps et césarienne, une intervention obstétricale nécessaire pour éviter des complications materno-foetales. Or, seulement 2 femmes sur les 31 sorties de l’eau en cours de travail,ont nécessité ni césarienne, ni forceps, ni anesthésie péridurale.

Le bain d’eau chaude pourrait jouer le rôle de révélateur d’accouchement pathologique et compléter la sémiologie obstétricale dans l’appréciation du risque de l’accouchement.

Accoucher dans l’eau : intérêt et limite

Autant le travail dans l’eau est acceptable et naturel pour beaucoup, la naissance dans l’eau, elle, est souvent considérée comme non physiologique, voire, dangeureuse.

Dans les chapîtres précédents, nous avons vu que l’immersion dans un bain chaud à 37°C apporte un soulagement de la douleur et une action positive sur la progression du travail sans influencer les modes d’expulsion, les lésions périnéales. A condition de conserver le protocole de surveillance du foetus et de la mère, le travail dans l’eau n’augmente pas le risque materno-foetal dans un bain à température constante de 37°C.

Revue de la bibliographie à propos d’accouchement aquatique

Les techniques et les critères d’étude (matériel utilisé, indications, populations) varient selon les équipes. Il est nécessaire de procéder à la description des différentes méthodes afin de comparer ou d’analyser les résultats. Du fait du nombre très restreint des études, aucune évaluation ne peut être établie à partir des données existantes.

McCandlish & Renfrew [35], dans leur rapport, expriment aussi la nécessité de véritables études scientifiques, avant que l’expansion de la méthode ne soit trop importante. Les auteurs sont inquiets quant à l’accroissement de la demande d’accouchement dans l’eau en Grande-Bretagne. Sans remettre en cause l’accouchement aquatique, ils souhaitent une analyse précise pour en définir ses risques et ses avantages et établir un protocole de sécurité. Le sentiment d’urgence a été accentué par un rapport du « Commons Health Committee » qui déclare que « … tous les hopitaux font leur propre politique pour rendre possible le choix de la femme sur sa position durant le travail et la naissance, avec l’option d’une piscine d’accouchement lorsque cela est possible ».Ce rapport a alerté de nombreuses équipes obstétricales qui justifient leurs inquiètudes en déclarant que l’évaluation de l’accouchement aquatique n’est pas terminée et que la sécurité doit encore être déterminée[Attala, Jenkins].

L’essor de l’accouchement aquatique est un fait réel en Grande-Bretagne, Alderdice & al. [18 ] ont répertoriés 8255 femmes ayant vécu le travail dans l’eau et 4494 naissance dans l’eau en 1992 et 1993. La répartition dans les différents centres de naissance, 4 centre de naissance ont rapporté plus de 100 naissance en 1993, 17 centres entre 50 et 100 naissances dans l’eau et 179 centres de naissances qui ont fait moins de 20 naissances aquatiques en 1993. Ces chiffres montrent la grande distribution des centres de naissances proposants l’immersion dans l’eau chaude et la forte demande des femmes. Une étude multicentrique doit être lancée mais elle est confrontée à la difficulté de réunir les informations nécessaires et aussi aux trés grandes différences des équipes dans le mode d’utilisation de l’immersion dans l’eau lors de l’accouchement. Les auteurs ont aussi répertoriés les problèmes périnataux, dans cette population 12 nouveau-nés sont décédés après que leur mère soient restées dans l’eau pendant le travail et/ou la phase d’expulsion. La responsabilité de l’eau n’a jamais été directement incriminée. 51 rapports de morbidité ont été retrouvés pour les nouveau-nés, incluant problèmes respiratoires et infections. 33 femmes ont eu l’expérience de graves problèmes avec, hémorragie du post-partum, lésions sévères du périnée. Ces résultats doivent être analysés avec caution du fait du caractère rétrospectif de l’étude.

Dans une étude randomisée, controlée, Auweiler & Eldering (hôpital de Bensberg, Allemagne) comparent 250 femmes ayant accouché dans l’eau avec un groupe contrôle de 250 femmes. Tous les accouchements étaient eutociques dans chaque groupe. Les résultats ont montré une diminution significative du recours aux analgésiques dans le groupe « eau ». Ils n’ont pas noté de différence sur le temps de travail. L’étude sur les épisiotomies et déchirures de la région périnéale a montré moins de lésions périnéales dans le groupe utilisant le bain. Les autres critères étudiés n’ont pas montré de différence significative. Dans la population des accouchements dans l’eau il n’ y a pas eu de complication maternelle ou foetale. Les auteurs concluent que l’accouchement dans l’eau n’augmente pas les risques pour la mère et l’enfant.

Burns et Greenish [36] 2 sage-femmes de l’hopital John Radcliffe à Oxford, rapportent l’expérience de l’immersion dans l’eau douce dans cette structure. Leur rapport s’est particulièrement concentré sur 2 points: le périnée et l’effet analgésique de l’eau. Du mois d’Aout 1991 au mois d’Aout 1992, 5% des accouchées ont utilisé le bain, soit 302 femmes. Les femmes entraient dans l’eau à la dilatation cervicale de 4-5 cms. Dans ce groupe, 131 femmes sont sorties de l’eau pour la phase d’expulsion et 171 femmes ( 88 primipares et 83 multipares ) sont restées dans l’eau. La médiane de temps de travail calculée sur 244 phases de dilatations dans l’eau a été rapportée à 2 heures et 23 minutes. Avec leurs observations, ils concluent que  » l’utilisation de l’eau pendant le travail peut apporter un bénéfice de relaxation et peut réduire le recours aux analgésies pharmacologiques autres que l’entonox. Nous sommes particulièrement impressionnées par ce respect chez les primipares. La plupart des femmes qui ont utilisée le bain commentaient comment elles se sont relaxées à l’entrée dans l’eau. Les partenaires faisaient écho. Nous avons aussi noté combien le plus souvent les sage-femmes parlaient et se déplacaient calmement dans la salle d’accouchement. » Lors de la comparaison avec un groupe contrôle de 302 femmes, elles notent une diminution de la demande d’analgésie : 50% des primipares prenant un bain n’ont eu recours à aucune autre analgésie contre 24% des primipares du groupe contrôle. Elles n’ont pas retrouvé de bénéfices avec l’utilisation de l’eau concernant les lésions du périnée. Même si le taux d’épisiotomie était plus faible, les déchirures du 2ème degré ont été plus fréquentes dans le groupe « eau » ; le taux de périnée intact était équivalent. Elles citent Church, de l’hôpital Maidstone qui, dans son service, retrouve les mêmes résultats : «  pas de différence sur les lésions périnéales entre les accouchements ayant lieu dans l’eau et ceux en dehors ».Cette série ne présente pas les résultats sur le mode d’expulsion, ni sur les nouveau-nés. Elles précisent aussi que sans évaluation et critique scientifique, la naissance dans l’eau doit rester une option réservée aux femmes à faibles risques.

Odent [29], un des précurseurs de l’accouchement aquatique, utilisait une baignoire de 2 mètres de diamètre et 70 centimètres de profondeur. L’indication du bain d’eau chaude à 37°C non salée, était, avant tout, le travail très douloureux et une stagnation de la dilatation à 5 cms. Dans son étude, il rapporte 100 naissances sous eau. Pour le plus grand nombre de femmes, la phase de dilatation durait de 1 heure à 2 heures. La rapidité de la dilatation était aussi influencée par la diminution de l’intensité lumineuse apportant une plus grande intimité à la femme. La diminution des sensations douloureuses, la diminution du temps de travail étaient les avantages du bain d’eau chaude pendant la phase de dilatation. La femme avait le choix de sortir du bain pour la phase d’expulsion. Odent [29] explique l’intérêt de la sortie de l’eau par le déclenchement du réflexe d’éjection du foetus qui permet une phase d’expulsion rapide et physiologique. L’expulsion dans l’eau était possible, soit du fait de la rapidité du travail, soit de façon intentionnelle. Lors des accouchement aquatiques, Odent ne pratiquait pas d’épisiotomie. Il n’y a pas eu de déchirures graves du périnée. 29 femmes sur les 100 femmes étudiées ont présenté des lacérations du 1er degré. La mise au monde était possible en position verticale. La délivrance était menée hors de l’eau pour éviter les embolies aqueuses, sans complication particulière. Dans cette série, aucune infection materno-foetale n’a été noté même si la poche des eaux était rompue avant l’entrée dans le bain. Chez 1 nouveau-né, transféré à J1 pour détresse respiratoire, une hémorragie subarachnoidienne a été secondairement retrouvée. Il n’y a pas eu de décès périnatal. Par contre, un enfant est décédé d’une mort subite du nourrisson, plusieurs semaines après la naissance. Odent conclue à l’absence de risque pour la mère et l’enfant lors de l’utilisation du bain d’eau chaude pendant la phase de dilatation et d’expulsion ;  » nous espérons que d’autres expériences confirmeront que l’immersion dans l’eau chaude est efficace-facile-voie économique pour réduire l’utilisation de drogue et le taux d’interventions obstétricales ».

Angst & al. [13] décrivent les différents modes d’accouchement proposés aux parturientes dans l’hopital de Chatel-St Denis en Suisse. Les accouchements non conventionnels représentaient 37% des accouchements spontanés. Les résultats ont été obtenu sur 1765 naissances dont 58 présentations du siège, entre 1991 et 1995. Grand lit, petit siège obstétrical, baignoire d’accouchement étaient au choix. Ils ont comparé la durée moyenne de dilatation entre 3 groupes.

groupe 1 : eau pendant la phase de dilatation et la phase d’expulsion

groupe 2 : phase de dilatation et d’expulsion hors de l’eau

groupe 3 : phase de dilatation dans l’eau et phase d’expulsion hors de l’eau

La médiane de temps de travail la plus faible était celle du groupe 1, avec une médiane inférieure à 5 heures pour les primipares et inférieure à 3 heures pour les multipares. La limite de ce résultat est dans la sélection des patientes : les accouchements à risque, donc potentiellement plus longs, étaient une contre indication à la mise au monde dans l’eau. L’effet du bain chaud sur la douleur est ici retrouvé comme positif. Sur l’ensemble des accouchements, 22% des accouchements spontanés ont lieu dans l’eau et 33% des phases de dilatation. Avec leur mode de fonctionnement, le taux d’analgésie péridurale était seulement de 13%. La surveillance du coeur foetal se faisait par monitoring pendant 30 min à l’arrivée à la maternité. S’il était normal, la parturiente pouvait entrer dans le bain ; la surveillance se faisant alors par doptone. Une sage femme veillait en permanence sur la femme. La comparaison des temps d’expulsion suivant le lieu d’accouchement a montré une très nette majorité d’expulsion rapide et spontanée lors des accouchements dans l’eau. Les temps d’expulsion les plus longs sont ceux des accouchements sur le lit . Les auteurs comparent la phase d’expulsion sur siège obstétrical, sur lit et dans l’eau (sans description de la position). Pour les phases d’expulsion inférieures à 30 min, ils établissent que 56,8% des femmes ont accouché dans l’eau pour 52% sur le siège et 41,2% sur le lit. Il y a eu 8,6% de phases d’expulsion de plus de 60 min dans l’eau pour 11,7% sur le siège et 23,2% sur le lit. Sur les lésions du périnée, les résultats étaient aussi significatifs. Le taux d’épisiotomie le plus bas et le plus grand nombre de périnées intacts ont été retrouvés chez les femmes ayant accouché dans l’eau : respectivement, pour l’accouchement dans l’eau 2,3% et 33,7%,pour l’accouchement sur siège 34.9% et 16.1%, pour l’accouchement sur lit 52,7% et 20,3%. Sur le plan des infections, aucun problème infectieux n’a été retrouvé après accouchement dans l’eau. Le mode d’accouchement n’a pas influencé le risque d’hémorragie du post-partum. Il n’a pas été retrouvé de danger supplémentaire pour le nouveau-né après naissance dans l’eau. L’Apgar et le pH étaient comparables. Dans cette série, sur les 1765 naissances, il y a eu 26 transferts en unité de néonatologie. Aucun des 3 transferts pour syndrome de détresse respiratoire n’ont été imputés à un accouchement dans l’eau. Ils concluent en précisant que leur système de fonctionnement  » consiste à donner au couple la possibilité de se réapproprier l’accouchement. Il ne s’agit pas de démédicalisation mais de discrétion médicale ».

Ponette H. [30] de la maternité d’Ostende en Belgique a présenté ses résultats sur plus de 1000 naissances sous eau lors des 1ères journées françaises d’accouchement aquatique en Oct. 1992. Dans cette série, les femmes entraient dans le bain à 37°C d’eau non salée, à la dilatation cervicale de 7 cm. Il s’agissait d’une baignoire rectangulaire transparente de la taille d’une grande baignoire classique. La femme accouchait allongée sur le dos ou demi-assise. Les femmes devaient être très motivées. Les contre-indications à l’entrée dans l’eau étaient les dysproportions foeto-pelviennes, le diabète, les maladies cardiaques, la prééclampsie, les placentas praevias. Les contre- indications à la mise au monde dans l’eau étaient les dystocies, les souffrances foetales et les situations ou la femme perdait le contrôle de la situation. Grossesse gémellaire et présentation par le siège de bon pronostic n’étaient pas des contre-indications. La surveillance du coeur foetal était intermittente. Les résultats obtenus montraient un raccourcissement et une facilitation de la phase de travail, une action de l’eau relaxante et très efficace sur la douleur. Une facilitation de la phase d’expulsion, un taux d’épisiotomie bas à 30%. La rupture de la poche des eaux n’était pas une contre-indication à l’entrée dans l’eau. Le taux d’infection n’était pas supérieur. Il n’y a pas eu d’accident ou de décès materno-foetal. L’équipe belge met un très fort accent sur le bénéfice de l’accouchement sous eau pour l’enfant à travers une naissance plus douce.

L. Church et M. Rosenthal décrivent 483 naissances dans l’eau dans leur centre de naissance de Upland. La population étudiée est décrite comme très motivée et sans problème de santé. La température du bain était maintenue entre 35°C et 37°C. La femme entrait dans l’eau à la dilatation cervicale de 7 cm. La surveillance du coeur foetal était intermittente. Ils ont comparé les accouchements aquatiques aux accouchements traditionnels du même centre de naissance. Les résultats n’apportent pas de renseignement sur le temps de travail, la douleur. Les lésions périnéales et vaginales n’ont pas été diminuées. Le nouveau-né était immédiatement porté à la surface. La femme sortait de l’eau pour la délivrance. Il n’ont pas décrit d’accidents particuliers.

Harmsworth G. [41] donne les règles de sécurité exigées lors d’accouchement aquatique dans la maternité de Rochford en Angleterre avec un recul de 5 ans. Les critères demandés pour autoriser l’accouchement aquatique sont :

– gestation supérieure à 38 semaines
– présentation céphalique
– pas d’anomalie du rythme cardiaque foetal
– si rupture de la poche des eaux : liquide amniotique clair
– pas de disproportion foeto-pelvienne

Un lavement rectal évacuateur est réalisé avant l’entrée de la femme dans le bain. Le bassin d’accouchement est une petite piscine de 2 mètres de diamètre et de 0,70 cm de profondeur. Après chaque accouchement, la baignoire est lavée avec une solution antiseptique. Avec ces précautions respectées, le taux d’infection n’a pas augmenté depuis l’introduction de l’eau dans cette maternité. La surveillance du périnée est facilitée par son éclairage direct. Les épisiotomies sont moins fréquentes dans l’eau, notamment chez les primipares. Un assouplissement et une meilleure élasticité du périnée ont été observés. En 5 ans, 2 femmes ont eu des déchirures sévères du périnée et 1 femme a présenté une hémorragie du post-partum sur déchirure vaginale. A l’accouchement, le nouveau-né était immédiatement porté à la surface. La femme est aidée à sortir de l’eau pour la délivrance pour une meilleure appréciation des pertes de sang. l’auteur conclue qu’avec ces règles de sécurité, l’accouchement aquatique est un choix confortable et sûr pour la mère. Les résultats précis ne sont pas présenté dans cet article. La conduite à tenir dans les situation d’urgence est décrite ( cf.annexe 1 ).

Les quelques études scientifiques publiées portent sur de trop petites populations pour une analyse objective. Les résultats sont souvent biaisés par la sélection des populations ( femmes très motivées, accouchement à faibles risques… ).

Sur la phase d’expulsion

La méthode d’accouchement aquatique présentée ici donne la possibilité à la femme de rester dans l’eau pour la mise au monde de son enfant. Dans la population étudiée, 55,2% des primipares ont accouché dans l’eau et 88,5% des multipares (tableau 1).

A dilatation complète, la femme s’installait dans la partie antérieure de la baignoire. 27 femmes sont sorties de l’eau pour l’expulsion en raison de leurs préférences personnelles, d’une douleur excessive ou de la nécessité de forceps.

Le taux de forceps sur la population étudiée a été inférieur à 10% ( chez la primipare il était de 18,1%). Le taux de césarienne en urgence a été de 2,48%. Toutes ces césariennes ont été réalisées pour cause de dystocie dynamique. Aucune femme considérée à risque avant le travail (bassin limite, utérus cicatriciel, foetus estimé supérieur à 4 kilos, présentation par le siège) n’y a eu recours.

Cette diminution du recours aux forceps et césarienne en urgence peut s’expliquer par le travail plus rapide, moins douloureux qui permet à la femme d’arriver à cette « phase active » dans un état de fraicheur physique indispensable. L’eau, en améliorant la relaxation, augmente l’élasticité ligamentaire et musculaire et diminue les résistances pour la progression foetale.

La position accroupie [9,11,12] apporte une augmentation des diamètres du bassin, favorise l’alignement du foetus dans le cylindre d’engagement et limite les problèmes de malrotation du foetus. Dans cette série, parmi les foetus en présentation céphalique, seulement 3 foetus se sont présentés en position occipito-sacrée. Toutes les autres présentations étaient occipito-pubiennes, plus favorables.

La position accroupie, favorise la progression du foetus et améliore la capacité de distention du périnée. Elle participe là aussi vraisemblablement à la rapidité et à la facilité de la phase d’expulsion dans cette technique d’accouchement aquatique.

Angst & al [13], dans leur étude, constatent un plus grand nombre d’expulsion rapide dans l’eau.

Dans la méthode présentée par Odent [29], beaucoup de femmes sortaient de l’eau pour la phase d’expulsion. Odent voulait bénéficier de, ce qu’il appelle, « le réflexe d’éjection du foetus ». Ce « réflexe », décrit par Newton, proviendrait d’une élévation brutale de l’adrénaline de la femme à la sortie du bain, par le même mécanisme que la peur. Odent rapproche ce phénomène des habitudes des tribus indiennes qui lors d’accouchements longs et difficiles, déclenchaient la peur chez la femme en simulant une attaque. Celle-ci entrainait, d’après lui, le réflexe de déjection du foetus. Il rappelle les vieilles habitudes obstétricales : un travail long et difficile était souvent stimulé par la fameuse phrase « faites chauffer les fers ! ».

Lorsque la femme souhaitait rester dans l’eau, ou que l’expulsion était trop rapide, Odent ne faisait aucune remarque sur le mode d’expulsion.

Auweiler & Eldering dans leur étude contrôlée et randomisée, ne trouvent pas de différence significative au niveau de la phase d’expulsion.

Les autres études citées n’expriment pas de résultat sur la phase d’expulsion.

Interêt sur le périnée

La méthode d’accouchement aquatique présentée, a été mise au point dans le but d’améliorer le confort de la mère pendant le travail et afin de préserver la région périnéale. Dans ce but, la méthode a favorisé la position accroupie[8d,9a,10e,8] lors de la phase d’expulsion. Sa spécificité est d’utiliser de l’eau salée pour rechercher l’isotonicité des liquides extra-cellulaires et éviter les oedèmes. L’élasticité musculo-ligamentaire est favorisée par l’eau, un oedème fragilise les tissus et diminue les effets de l’eau.

Avec cette méthode, l’épisiotomie a été nécessaire chez seulement 10,4% des primipares de la population ayant accouché dans l’eau contre 78% d’épisiotomies chez les primipares, étant sorties de l’eau.

Lors de l’évaluation des périnées intacts, nous retrouvons un avantage de la méthode d’accouchement dans l’eau (20,7% vs 9,5%). Cependant, la moitié des femmes sorties de l’eau ont nécessité des forceps ou une analgésie péridurale. Les résultats ne sont pas comparables, du fait de ce biais de sélection.

Sur la population globale, le taux d’épisiotomies était de 24,47%. Pour les primipares et les multipares, la répartition était respectivement de 16% et 31.52% pour les périnées intacts ; 44% et 59.78% pour les lésions superficielles ; 39% et 7.6% pour les épisiotomies.

Si l’on compare ces résultats avec les taux d’épisiotomie des accouchements conventionels, la technique présentée associant position accroupie et eau salée donne de très bons résultats quant à la préservation du périnée.

Auweiler & Eldering dans leur étude, ne précisent pas la position de la femme pendant la phase d’expulsion. Ils retrouvent une diminution des lésions périnéales lors de l’accouchement dans l’eau.

Angts & al constatent une différence significative des taux d’épisiotomie et de périnées intacts.

Odent ne pratiquait pas d’épisiotomies dans l’eau, 29 femmes ont eu des déchirures du 1er degré, aucune déchirure grave du périnée n’a été signalée.

Harmsworth note une diminution des épisiotomies sans donner de résultats précis.

Ponette estime à 30% le taux d’épisiotomies dans l’eau.

Burns et Church ne notent pas d’avantage de leurs méthodes sur la préservation du périnée.

Toutes les équipes travaillent avec de l’eau douce. Aucune équipe ne différencie les résultats entre primipares et multipares, les positions d’accouchement ne sont pas toujours précisées. Il n’est donc pas possible d’utiliser ces résultats à des fins d’évaluation.

Les risques d’infections

Aucun problème d’infection n’a été retrouvé dans la population maternelle étudiée. La rupture de la poche des eaux avant l’entrée dans le bain n’était pas une contre-indication et n’a pas entrainée d’infection materno-foetale.

Les deux cas d’otite externe à pyocyanique, sans complication, sont issus d’ enfants nés dans la baignoire, prototype de 1ère génération qui n’était pas vouée à une utilisation prolongée. Le foyer microbien a été localisé au niveau des coussins devenus poreux .

Ce problème infectieux n’a pas été dépisté en raison du mauvais respect du protocole de prélèvement bactériologique. Un tel accident a conduit à prohiber tout materiel potentiellement poreux ou contenant des aspérités dans le materiel définitif. Avec le matériel de 2ème génération et le respect des protocoles, aucun cas d’infection n’a été décrit alors que le nombre de naissance a été deux fois plus important.

Le protocole de désinfection après chaque utilisation de la baignoire, associé à des prélèvements bactériologiques réguliers de l’eau et du matériel doivent être respectés pour éliminer tout risque d’infection.

Plusieurs équipes ont retrouvé des contaminations des baignoires et accessoires. Des bactéries virulentes comme Pseudomonas aeruginosa et Klebsiella pneumoniae ont été retrouvées dans les pompes, les systèmes de chauffage, les robinetteries et dans l’eau de la baignoire. Néanmoins, dans ces différents rapports de contamination du matériel il n’y a pas eu de cas d’enfant infecté. Un cas d’infection à Pseudomonas, est rapporté chez un enfant né dans l’eau. Le nouveau-né a présenté, 11heures après la naissance des signes d’infection. Les prélèvements des oreilles et des prélèvement de sang, du liquide céphalo-rachidien, des urines ont été mis en culture mais sont restés stériles. Le prélèvement du cordon a montré une culture positive à Pseudomonas aéruginosa. Les prélèvements sur la baignoire et les accessoires ont retrouvé cette bactérie. Les deux cultures positives ont retrouvé un Pseudomonas aeruginosa de sérotype 2. La contamination de la baignoire s’est produite malgré son lavage méticuleux à l’eau chaude et détergent avec sèchage après chaque naissance. Dans ce service, ils préconisent maintenant de réaliser des prélèvements sur la baignoire et accessoire après chaque naissance. Ils ont aussi procédé au raccourcissement des tuyauteries qu’ils désinfectent apès chaque naissance à l’eau chaude [Rawal].

Zimmerman[37], après sa critique de la littérature, en réponse aux opposants de la méthode qui argumentent sur le risque d’infection maternelle et néonatale, concède que dans des conditions controlées : « les risques sont moins grands que les craintes ».

Perspectives d’avenir

L’immersion dans le bain, par son action relaxante favorise le bon déroulement du travail et de la phase d’expulsion. Il parait donc logique d’apporter cette méthode aux femmes à risque, pour lesquelles la voies basse est autorisée ou à l’épreuve [Johnson]. La surveillance devra alors être stricte mais toujours le plus discrètement possible, pour faciliter la détente de la femme la détente de la femme.

Dans la série présentée tous les bassins limites et utérus cicatriciel ont accouchés par voie basse.

Effets de l’immersion dans l’eau selon la température du bain

L’utilisation des immersions dans l’eau à visée thérapeutique a débuté dès l’antiquité. Hérodote, dans les années 400 avant J. C, a institué les premières lois du thermalisme.

Depuis le début du siècle, l’hydrothérapie prend en compte la composition des eaux mais aussi leur température pour définir la qualité des bains prescrits. Une classification de la température de l’eau a été établie :

  • bain froid : de 13° à 25°
  • bain frais : de 25° à 32°
  • bain indifférent : de 32° à 35°
  • bain chaud : de 36° à 39°
  • bain pénible : de 39° à 47°

Les effets de l’immersion dans l’eau ont fait l’objet d’études approfondies.

Weston & al. ont étudié les variations hémodynamiques chez l’être humain (9 hommes et 7 femmes, moyenne d’âge 34 ans) pendant l’immersion dans l’eau pendant 30 min à différentes températures. Ils ont montré qu’avec l’augmentation de la température de 33° à 39°, il existait une augmentation progressive du débit cardiaque, du volume d’éjection ventriculaire et de la fréquence cardiaque ; les résistances périphériques, elles, diminuaient. La température corporelle des hommes et femmes étudiés n’a pas varié significativement aux températures de 33° et 35° par rapport à la température basale, mesurée après 20 min de repos, dans une pièce chauffée à 28°. Dans le bain à 37°, la température passait d’une médiane de 36.7 +/- 0.1° à 37.2 +/- 0.1° et la fréquence cardiaque augmentait en moyenne de 5 pulsations par minute. Dans un bain à 39°, la température médiane augmentait à 38.3 +/- 0.1° et la fréquence cardiaque de 25 pulsations par minute. La pression artérielle systolique n’a pas présenté de variation significative. La pression artérielle diastolique, elle, a chuté progressivement avec l’augmentation de la température du bain avec une diminution moyenne de 18 mmHg à 37° et de 30 mmHg à 39°.

Mesrogli & al. ont étudié les réactions maternelles et foetales pendant des immersions de 20 min dans des bains chauds (34°-38°) durant le troisième trimestre de grossesse. 41 femmes suivies sur 100 bains de 30 min, encadrés de 20 min de repos en décubitus latéral sur un lit. La surveillance foetale se faisait par cardiotocographie continue et sur les mouvements actifs. La femme était surveillée par la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la température corporelle. Le rythme cardiaque foetal n’a pas présenté de variation significative avant, pendant et après le bain. Les mouvements actifs du foetus ont augmenté pendant le bain d’eau chaude. Celui-ci apportait une bonne stimulation du foetus sans stress physiologique. Sur les 41 femmes étudiées, les variations de température corporelle sont restées faibles, avec une minimale à 36.7° et une maximale à 38° qui a persisté pendant 20 min après le bain.

Selon Mesrogli, lors d’une augmentation de la température, l’utérus reçoit un volume sanguin plus important. Le bain chaud apporte un effet positif sur la perfusion foeto-placentaire. La circulation foetale ne réalise pas seulement un transport de l’oxygène, des autres gaz et des nutriments mais aussi un sîte d’échange pour la dissipation de la chaleur foetale. Lorsqu’il existe une hyperthermie foetale, le débit sanguin ombilical s’élève[Cefalo] R. et Hellegers Le bain chaud favorise parallèlement la diurèse avec une perte de poids de 300 gr en moyenne après 30 min de bain chaud [19].

Comme Weston [19] et Mesrogli [20], Power a démontré que la température du foetus dépasse, de 0.5° à 1° la température maternelle.

Pour éviter une hyperthermie foetale avec l’augmentation de la consommation en oxygène, les risques d’acidose et de souffrance foetale induits, la température du bain devra rester proche de 37° . Dans l’étude de Mesrogli, le bain à 38°, pendant 30 min, n’a pas entrainé de déccélarations ou d’accélérations pathologiques du rythme cardiaque foetal.

Mesrogli [20] a noté une action positive du bain chaud sur la perfusion foeto-placentaire, la natriurèse et la diurèse. Il propose une thérapie par le bain chaud dans les dysgravidies sous surveillance cardiotocographique continue.

Nous pouvons conclure que l’immersion dans un bain à la température de 37° n’entraine pas de variations hémodynamiques pathologiques maternelles et foetales.

Discussion

L’étude décrite est prospective, non randomisée non contrôlée. Elle porte sur un petit nombre d’accouchements. Elle doit être examinée, en gardant à l’esprit que les critères étudiés, les résultats obtenus sont issus d’un travail nouveau en cours d’amélioration. Les résultats présentés ici ne peuvent pas être pris comme définitifs. Ils restent intéressants pour une analyse préliminaire et comme base de recherche pour des travaux d’évaluations ultérieurs, indispensables.

L’utilisation de l’immersion dans l’eau pendant la phase de travail ou pour l’ensemble de l’accouchement s’est développée dans les pays occidentaux pendant la dernière décennie. Ce développement important n’a pas encore conduit à une réelle évaluation scientifique.

Effets hémodynamiques de l’immersion dans l’eau pour la mère et pour l’enfant selon la température du bain

Risques foetaux selon la température du bain

Physiologie de la respiration foetale et risque de noyade

Accoucher dans l’eau : intérêt et limite

La sécurité

Satisfaction de la femme et accouchement

Coût de la méthode

Résultats

Immersion dans l’eau

Sur les 201 femmes utilisant le bain pendant le travail, 143 ont accouché dans l’eau soit 71.1% de la population globale (tableau 1) ; avec, selon la parité, 55.2% des primipares et 81.6% des multipares.

Le travail s’est déroulé dans l’eau jusqu’à dillatation complète pour 84.58% de la population étudiée (tableau 2). La répartition était la suivante : 74.28% des primipares et 95.83% des multipares.

Tableau 1 *

PARITENAISSANCE DANS L’EAU 1 2 3 4 5 TOTAL %
oui 58 50 29 4 2 143 71.1
non 47 9 2 0 0 58 28.9
TOTAL 105 59 31 4 2 201 100
% 55.2 84.7 93.5 100 100

Tableau 2 *

PARITETRAVAIL DANS L’EAU 1 2 3 4 5 TOTAL %
oui 78 55 31 4 2 170 84.58
non 27 4 0 0 0 31 15.42
TOTAL 105 59 31 4 2 201 100
% 74.28 93.22 100 100 100

Soit 31 femmes sorties de l’eau en cours de travail : 1 pour anomalie du rythme cardiaque foetal, 22 pour anesthésie péridurale dont 19 primipares, 8 pour mauvaise progression du travail. 27 femmes sont sorties de l’eau en cours d’expulsion : manoeuvres instrumentales, douleur excessive, préférence personnelle.

Temps de travail

Le temps de travail est mesuré, ici, à partir du moment où la parturiente entre dans le bain jusqu’à l’arrivée à dilatation complète (tableau 3). Nous rappelons que l’entrée dans le bain est décidée lorsque la femme demande un soulagement et que les contractions sont reconnues efficaces à l’enregistrement .

Le temps de travail était inférieur à 2 heures pour 77.4% de la population étudiée.

Selon la parité, on a retrouvé une médiane du temps de travail inférieur à 2 heures pour les primipares et à 1 heure pour les multipares. Ainsi, 67.61% des primipares ont eu un temps de travail inférieur à 2 heures et pour 70.21% des multipares, il était inférieur à 1 heure.

26 femmes (13.1%) dont 6 primipares sont entrées dans l’eau à dilatation complète, pour la mise au monde. Par ailleurs, 7 femmes (3.5%) dont 6 primipares ont un temps de travail supérieur à 4 heures. Dans cette étude, le temps de travail n’a jamais été supérieur à 7 heures.

Les ocytociques ont été exceptionnellement nécessaires.

Tableau 3 *

PARITETEMPS DE TRAVAIL/heure 1 2 3 4 5 TOTAL % %CUMUL
0 6 15 3 1 1 26 13.1 13.1
1 26 28 16 1 1 72 36.2 49.3
2 39 7 8 2 0 56 28.1 77.4
3 20 6 2 0 0 28 14.1 91.5
4 8 2 0 0 0 10 5 96.5
5 4 0 1 0 0 5 2,5 99
6 1 0 0 0 0 1 0.5 99.5
7 1 0 0 0 0 1 0.5 100
TOTAL 105 58 30 4 2 199*

*Total sur 199 car 2 dossiers incomplets

Temps de travail par heure :

0 signifie entrée dans l’eau à dilatation complète
1 signifie un travail dans l’eau de moins d’une heure, 2 de moins de deux heures etc…

Demande d’analgésie péridurale

Les anesthésistes des 2 maternités concernées étaient disponibles 24 heures sur 24. Les parturientes informées avaient toutes un bilan pré-anesthésique et pouvaient bénéficier d’une anesthésie péridurale sur simple demande.

Dans cette étude, le besoin de péridurale a été ressentie chez 10,94% de la population étudiée. 18.1% des primipares et 3.5% des multipares ont demandé une anesthésie par péridurale (tableau 4).

Sur les 27 primipares sorties de l’eau avant la fin du travail, 19 femmes ont bénéficié d’une anesthésie péridurale.

Tableau 4 *

PARITEPERIDURALE 1 2 3 4 5 TOTAL %
oui 19 3 0 0 0 22 10.95
non 86 56 31 4 2 179 89.05
TOTAL 105 59 31 4 2 201
% 18.1 5.1 0 0 0

Les césariennes en urgence et les manoeuvres instrumentales

Pour interpréter ces résultats, il est important de retenir que les femmes pour lesquelles une césarienne était programmée étaient exclues de l’étude.

Le taux de césarienne en urgence (tableau 5) a été de 2.48% sur la population totale étudiée.

Tableau 5 *

PARITECESARIENNE 1 2 3 4 5 TOTAL %
oui 2 2 1 0 0 5 2.49
non 103 57 30 4 2 196 97.51
TOTAL 105 59 31 4 2 201
% 1.9 3.38 3.2 0 0

Manoeuvres instrumentales

Dans cette étude, les manoeuvres instrumentales ont été réduites à l’utilisation de forceps. L’utilisation de forceps imposait toujours la sortie de l’eau de la femme qui reprenait une position gynécologique classique.

Le taux de forceps a été de 9.95% dans la population totale ; avec, selon la parité, 18.1% chez les primipares et 1.04% chez les multipares (tableau 6).

Tableau 6*

PARITEFORCEPS 1 2 3 4 5 TOTAL %
oui 19 1 0 0 0 20 9.95
non 86 58 31 4 2 181 90.05
TOTAL 105 59 31 4 2 201
% 18.1 1.4 0 0 0

En fonction du moment de la sortie de l’eau, la répartition était la suivante :

-parmi les 31 femmes ( 27 primipares et 4 multipares ) sorties de l’eau en cours de travail, l’utilisation de forceps a été nécessaire chez 11 primipares

-parmi les 27 femmes ( 20 primipares et 7 multipares ) sorties de l’eau au début ou en cours de la phase d’expulsion, 8 primipares et 1 multipare ont eu besoin de forceps

Césariennes et forceps

Dans la population totale ( 201 femmes ), nous retrouvons 20 forceps et 5 césariennes. Une intervention obstétricale ( forceps et césarienne ) pour dystocie a été nécessaire dans 25 cas, soit, pour 12,43% de la population totale.

Nous retrouvons 16 femmes ( 11 forceps et 5 césariennes ) sorties de l’eau en cours de travail qui ont du subir une intervention obstétricale, soit 7,9% de la population totale. Parmi les femmes restées dans l’eau pour toute la phase de dilatation, 9 ont dû sortir en cours d’expulsion pour forceps, soit 4,47% de la population étudiée.

Forceps et anesthésie péridurale

Parmi les 20 femmes ayant eu des forceps, 11 femmes étaient sorties de l’eau en cours de travail et 9 étaient sous anesthésie péridurale. Il y a donc eu 2 primipares sorties de l’eau en cours de travail qui ont eu des forceps sans anesthésie péridurale. De même pour les 9 forceps chez les femmes ( 8 primipares et 1 multipare ) sorties de l’eau pendant la phase d’expulsion et qui n’ont donc pas pu bénéficier d’une anesthésie péridurale.

En comparant forceps et péridurale chez les primipares :

– 47.36% des 19 primipares ayant eu une péridurale ont nécessité l’utilisation des forceps pour 25% des 8 primipares sans péridurales.

Le périnée

Les atteintes périnéales ont été classées en 8 sous-groupes :

– les périnées intacts ( IN)
– les éraillures (ER)
– les déchirures superficielles du 1er degré incomplètes, sans atteinte du plan musculaire et ne nécessitant pas plus d’un point de suture (DE)
– les épisiotomies classées selon le nombre de points de I à V ( 1 point correspond à 1 cm )
-les déchirures complètes du périnée (PC)

Pour simplifier les résultats, les éraillures et déchirures du 1er degré sont réunies dans les lésions superficielles et les épisiotomies sont regroupées.

Les résultats sur la population totale (tableau 7) ont retrouvé un taux de périnée intact de 23,43% et un taux de 51,56% pour les lésions superficielles ne nécessitant pas de suture. Le taux d’épisiotomies était de 24,47%. Pour les primipares et les multipares, la répartition était respectivement de 16% et 31.52% pour les périnées intacts ; 44% et 59.78% pour les lésions superficielles ; 39% et 7.6% pour les épisiotomies.

Tableau 7 : population totale *

PARITEPERINEE IN ER DE Ier EP I EP II EP III EP IV EP V PC TOTAL
primipares 16 22 22 2 3 20 11 3 1 100
multipares 29 27 28 1 2 2 3 0 0 92
TOTAL 45 49 50 3 5 22 14 3 1 192
% 23.43 25.5 26 1.6 2.6 11.45 7.3 1.6 0.5

La population étudiée est divisée en 2 groupes : le premier dans lequel les femmes sont sorties de l’eau pour la mise au monde (tableau 8), comprenant 49 femmes dont 42 primipares et 7 multipares ; et le deuxième groupe pour lequel travail et mise au monde se sont déroulés dans l’eau (tableau 9), comprenait 143 femmes dont 58 primipares et 85 multipares.

Dans le premier groupe (tableau 8):

– 14,28% des femmes ont conservé un périnée intact ( 9,5% pour les primipares).

– 12,24% des femmes ont eu des lésions superficielles ( 9.5% pour les primipares). – 71,42% des femmes ont subit une épisiotomie ( 78% pour les primipares).

Dans ce groupe, nous avons retrouvé une déchirure complète du périnée chez une primipare ; la seule dans la population totale.

Le petit nombre de multipares ( 7 ) ne permet pas de calculer des pourcentages significatifs, comparables aux pourcentages retrouvés dans le 2ème groupe ( 85 multipares )

Tableau 8 : population ayant accouché hors de l’eau (1er groupe) *

PARITEPERINEE IN ER DE Ier EP I EP II EP III EP IV EP V PC TOTAL
primipares 4 3 1 0 1 18 11 3 1 42
multipares 3 2 0 0 0 1 1 0 0 7
TOTAL 7 5 1 0 1 19 12 3 4 49
% 14.3 10.2 2 0 2 38.8 24.4 6.1 8.1

Dans le second groupe (tableau 9) :

-Le taux de périnée intact était de 26,57% (20,68% pour les primipares).
-Le taux de lésions superficielles était de 65,03% ( 68,96% pour les primipares).
-Le taux d’épisiotomie a été de 8,39%, avec selon la parité, 10,34% chez les primipares et 7,05% chez les multipares.

Tableau 9 : population ayant accouché dans l’eau (2ème groupe) *

PARITEPERINEE IN ER DE Ier EP I EP II EP III EP IV EP V PC TOTAL
primipares 12 19 21 2 2 2 0 0 0 58
multipares 26 25 28 1 2 1 2 0 0 85
TOTAL 38 44 49 3 4 3 2 0 0 143
% 26.5 30.8 34.3 2 2.7 2 1.4 0 0

Incidents et accidents chez le nouveau-né

Problèmes infectieux :

2 cas d’otites externes à pyocyanique ont été retrouvés chez les enfants nés dans l’eau dans la baignoite prototype de 1ère génération .

Aucun problème infectieux n’a été dépisté chez les nouveau-nés avec le matériel de 2 ème génération.

Transfert néonatal en unité de soins intensifs et décès :

Un décès néonatal après naissance dans l’eau avec la technique de 1ère génération ; L’enfant est né en état de mort apparente les manoeuvres de réanimation n’ont pas abouti. La responsabilité de l’eau par inhalation ( pas de liquide à l’aspiration ) n’a pas été retenue par l’équipe de néonatologie. L’absence de monitoring continu, ne permet pas d’étudier le RCF. Pas de renseignement sur la température du bain pendant l’immersion.

Pas de mortalité foetale avec la technique de 2ème génération.

2 transferts néonatals pour détresse respiratoire transitoire sans inhalation, les enfants sont sorties du service de néonatologie après 48heures de surveillance, sans complications ultérieures. Soit un taux de transfert néonatal de 1.6% pour les naissances avec surveillance continue du coeur foetal.

Incidents et Accidents chez la femme dans le post-partum

Pendant l’accouchement :

Aucune symptomatologie de variation hémodynamique significative chez la femme n’a été signalé pendant les bains d’eau chaude.
Aucune sortie de l’eau pour refroidissement ou hyperthermie n’a été retrouvée.

Pendant le post-partum :

La délivrance s’est déroulée hors de l’eau dans tout les cas présentés .
Il n’a pas été décrit d’hémorragie du post-partum.
Il n’y a pas eu de problème infectieux.

Le vécu de l’accouchement

Avant sa sortie de la maternité la jeune mère était interrogée pour connaître son impression sur son accouchement et notamment sur son désir de renouveler l’expérience de l’eau lors d’un prochain accouchement.

Les chiffres obtenus (tableau 10) sur la population totale ont montré que 97,51% des femmes souhaitaient renouveler l’expérience. Il n’y avait pas ici de différence de répartition entre primipares et multipares.

Sur les 58 femmes étant sorties de l’eau avant la mise au monde, 2 ne désiraient pas renouveler l’expérience de l’eau.

Sur les 143 femmes ayant accouché dans l’eau, 3 ne désiraient pas accoucher de nouveau dans l’eau.

Tableau 10 *

PARITEBAIGNOIRE à nouveau 1 2 3 4 5 TOTAL %
oui 103 57 30 4 2 196 97.51
non 2 2 1 0 0 5 2.49
TOTAL 105 59 31 4 2 201 98.1
% 98.1 96.6 96.8 100 100

Déroulement d’un accouchement : protocole

Préparation

Chaque femme admise dans l’étude avait un bilan pré-anesthésique établi.
Dans les deux maternités, à tout moment, les femmes pouvaient obtenir une anesthésie péridurale.

Arrivée à la maternité

Examen obstétrical.
Pose d’un cathéter hépariné pour abord veineux urgent.
Début de travail en chambre avec enregistrement cardiotocographique.

Entrée dans l’eau

La femme entrait dans l’eau lorsqu’elle demandait un soulagement. Les contractions devaient être suffisamment efficaces pour ne pas bloquer la dynamique utérine lors de l’entrée dans le bain chaud.

Toute anomalie du R.C.F interdisait l’utilisation du bain pendant le travail et l’expulsion.
Avant l’entrée dans l’eau, un petit lavement rectal évacuateur (type Microlax) etait effectué pour garantir la vacuité rectale.
La rupture de la poche des eaux n’etait pas une contre indication.
L’enregistrement par télémetrie débutait.

Le travail

Pendant la première phase de l’accouchement, le travail, la femme était mobile dans la partie évasée du bassin d’accouchement. Elle pouvait reproduire les exercices de relaxation et de respiration étudiés lors de la préparation prénatale. De ce point de vue, l’enregistrement par télémétrie donne une grande liberté de mouvement.

Les bains bouillonnants étaient proposés lors de contractions plus douloureuses, ils devaient rester intermittents pour ne pas gêner l’enregistrement du coeur foetal.

La sortie du bain était imposée devant :

– toute anomalie du R.C.F
– tout problème hémodynamique où malaise chez la parturiente
– toute anomalie dans le déroulement de l’accouchement

Durant le travail, la poche des eaux était respectée, on décidait de la rupture lors d’une stagnation de la dilatation supérieure ou égale à 1 heure.

L’abord veineux permettait le recours aux oxytociques pendant le travail.

Lorsque la dilatation cervicale était complète, la femme ressentait fréquemment spontanément l’envie de pousser, elle s’installait alors, dans la partie antérieure de la baignoire face à la fenêtre transparente.

La mise au monde

L’accoucheur se placait alors face à l’accouchée de part et d’autre de la fenêtre. La position accroupie prise par la femme et la baignoire surélevée par rapport au siège de l’accoucheur offrait un contact étroit entre les deux. Cette position permettait aussi et avant tout une surveillance parfaite de la région périnéale et de la progression de l’enfant.

Entre chaque contraction et efforts de poussée la femme pouvait se détendre sur le siège.

Un faisceau lumineux éclairait la région périnéale.

Si l’eau était troublée par du sang ou autre sécrétion, un système de courant d’eau, commandé par un interrupteur au pied de l’accoucheur, garantissait la vision optimale.

Le nouveau-né

Après la mise au monde, le nouveau-né était remonté à la surface dans les bras de la mère. En aucun cas il n’était maintenu sous l’eau.

Les mêmes règles de surveillance, les mêmes gestes étaient apportés à l’enfant né dans l’eau qu’à tout autre enfant né dans une maternité publique française.

La délivrance

Après la section du cordon, la jeune mère sortait du bain pour la délivrance pour :

  • pouvoir quantifier la perte de sang
  • éviter tout risque d’embolie aqueuse.

Méthode

Bassin d’accouchement

La forme du bassin est étudiée pour permettre le travail et l’accouchement.

Avec une capacité de 1300 litres, il possède une partie postérieure évasée de relaxation. La partie antérieure a été prévue pour la mise au monde en position accroupie.

L’obstétricien ou la sage-femme, assis face à la paroi transparente antérieure, accompagne l’expulsion. Cette fenêtre est équipée de gants étanches qui permettent l’accompagnement de la naissance (soutenir le périnée, pratiquer une épisiotomie, aider au dégagement de l’enfant).

Caractéristiques de l’eau

Il s’agit de l’eau du service des eaux sur laquelle des contrôles chimiques et bactériologiques strictes sont réalisés .

Un système d’autorégulation thermique permet le maintien de l’eau à 37°C .

Avec l’adjonction de 9 grammes de NACL par litre d’eau, l’isotonicité entre le bain et les liquides extra-cellulaires est garantie.

Le sel utilisé est un concentré conditionné pour la balnéothérapie, l’oligomer* (société Phytomer) exempt de tout germe pathogène. Son coût trop important, limitait son utilisation à une approche de l’isotonicité.

Protocole de désinfection

Après chaque accouchement, des prélèvements bactériologiques sont effectués, le bassin de naissance et le matériel adjuvant subit un protocole de désinfection stricte :

– Remplissage de la baignoire,
– Adjonction de 1 litre de solution aqueuse d’hypochlorite de sodium à 12.5% de chlore actif
– 30 minutes de bain bouillonnant
– Vidange de la baignoire
– Nouveau remplissage de la baignoire pour rinçage avec 30 minutes de bains bouillonnants ..

Règles de sécurité

Un siège amovible, inclu à la baignoire, est relié à un bras élévateur. Il permet, en situation d’urgence, la sortie de l’eau rapide et passive de la femme.

L’enregistrement continue du coeur foetal par télémétrie, assurait la bonne surveillance de l’enfant.

L’affichage permanent de la température du bain et son contrôle automatique, évite une montée de la température du bain non détectée.

Le protocole de désinfection et de prélèvement bactériologique strict évite les colonisations bactériennes

Deux maternités pour une étude : deux évolutions technologiques

  • Centre hospitalier de St-Nazaire (44)Technologie de première génération :

    – un prototype de baignoire moins sophistiqué a été utilisé pour toute l’étude.
    – pas de siège amovible mais un système de coussins « étanches »
    – pas de système de sortie de l’eau passive pour la femme
    – surveillance intermittente du coeur foetal par Sonikaid
    – pas d’autorégulation thermique de l’eau

  • Centre hospitalier de St-Girons (09)La maternité Ariégeoise a bénéficié, très rapidement, de la technologie de deuxième génération. Cette technique est celle décrite plus haut avec :

    -le bassin spécifique (« Ondine », réalisé par la société Somethy de Montpellier sous la direction du Dr Thierry Richard, initiateur de la méthode, prix UNESCO 1993 pour l’innovation en hydrothérapie)

    -le monitoring par télémétrie étanche pour surveillance continu du coeur foetal (avec la société Hewlett Packard et la proposition du professeur Claude Sureau; Homologation en 1995).