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" L'OBSTETRIQUE SE MET A L'EAU "

Accouchement aquatique : mise au point . . .
Thierry Richard
(Basée sur la thèse de doctorat en médecine du Docteur Anne Bourgeois)

 

 

INTRODUCTION

MISES AU POINT SUR LA PRISE EN CHARGE DE L'ACCOUCHEMENT

UTILISATION DU BAIN PENDANT LE TRAVAIL ET L'EXPULSION

DISCUSSION

BIBLIOGRAPHIE

 

Mises au point sur la prise en charge de l'accouchement :

Voilà maintenant 40 ans que l'obstétrique lutte réellement contre la douleur de l'accouchement, qu'elle ne la considère plus comme normale. La méthode de l'accouchement psychoprophylactique introduite en France par Lamaze a été la première à connaître un véritable essor. Beaucoup d'autres méthodes ont été présentées (l'accouchement électrique, inhalation au masque de chloroforme chloréthylé ou de trichloréthylène ...) sans effets démontrés sur la douleur ou trop efficaces, avec diminution de la conscience de la mère et effets secondaires importants . Il y a 20 ans est apparue l'analgésie péridurale qui a pris un essor considérable depuis.

La douleur de l'accouchement est pourtant réelle, elle est difficile à évaluer en raison de sa rythmicité et de la charge affective qui l'accompagne .

Les mécanismes neurophysiologiques impliqués dans la genèse de la douleur varient selon l'état d'avancement du travail. Les contractions utérines déclenchent la douleur et son caractère rythmique. La douleur apparaît si l'augmentation de la pression intra-amniotique, entraînée par la contraction dépasse de 15 mmHg la pression nécessaire à la modification du col utérin. Plus le travail progresse plus le délai entre le début de la contraction et la douleur diminue . Par la suite, l'intensité de la douleur sera corrélée au degré de dilatation cervicale. Le col utérin a une innervation sympathique très riche et la stimulation de ces fibres entraîne une contracture du col . La distension du segment inférieur est aussi un facteur de la sensation douloureuse. Pendant la 2ème phase du travail, l'intensité de la douleur est liée à la distension de la filière génitale, l'étirement des ligaments utérins et périnéaux, des annexes, de la vessie, du péritoine pariétal et du rectum. La taille du foetus, la rapidité de la dilatation, l'intensité et la durée des contractions, le type de présentation, la malnutrition, la fatigue, le manque de sommeil, toutes les situations de stress physique ainsi que les facteurs psychologiques, affectifs et émotionnels influencent la sensation douloureuse [3-4].

La douleur entraîne des réactions générales chez la parturiente. Aggravées par l'angoisse et l'agitation elles peuvent retentir sur le foetus et le déroulement du travail. A chaque contraction utérine, une hyperventilation s'installe avec hypocapnie marquée et alcalose respiratoire. Pendant la phase de relaxation utérine l'hyperventilation est suivie d'une période d'hypoventilation alvéolaire qui peut entraîner une hypoxie maternelle avec possibilité d'hypoxémie et bradycardie foetales. L'alcalose respiratoire est compensée par une fuite rénale de bicarbonate qui, associée au jeûne et à une part du métabolisme anaérobie, peut conduire à une acidose métabolique transférable au foetus. La douleur et le stress entraîne une libération massive de catécholamines et autres hormones (cortisol, ACTH, cortico-stéroides) qui induit une augmentation du débit cardiaque, une vasoconstriction et une augmentation des résistances périphériques, une hypertension artérielle, une stimulation des récepteurs utérins entraînant des phases d'hyper et d'hypocinésie, une stimulation des fibres du col utérin limitant alors sa dilatation.

La douleur et le stress vont favoriser la souffrance foetale aiguë par la réduction de la distribution d'oxygène vers le foetus, du fait de l'alcalose respiratoire, l'hypoxie maternelle, la vasoconstriction des vaisseaux ombilicaux. Elle est aggravée par l'acidose foetale et la dystocie du travail. Le plus souvent, le foetus supporte ces épisodes d'hypoperfusion placentaire grâce à une tachycardie et à une redistribution du débit cardiaque vers le cerveau et le myocarde, par le stockage de l'oxygène dans la circulation foetale et dans les espaces intervilleux [3-4].

Devant ces données, on comprend l'importance de la relaxation maternelle pour limiter la douleur. Une bonne relaxation et un contrôle de la respiration aide à la récupération entre 2 contractions. elle apporte un meilleur état physique et psychologique pour la suite du travail. Une progression efficace de la dilatation apporte à la femme une interprétation positive des contractions et en diminue le caractère douloureux. L'agitation, le stress et l'anxiété vont contrairement diminuer le seuil de tolérance à la douleur et aggraver le retentissement de la douleur sur la parturiente et le foetus.

Il parait essentiel d'apporter une aide à la parturiente lorsqu'elle signale une douleur et demande un soulagement. Des méthodes de préparation à l'accouchement, méthode psychoprophylactique, sophrologie, préparation en piscine dont l'intérêt est reconnu, sont proposées dans la plupart des maternités. Ces méthodes semblent cependant insuffisantes, notamment chez les primipares, pour lesquelles l'anesthésie péridurale est le moyen analgésique le plus fréquemment utilisé et semble être le seul qui prévient complètement la douleur de l'accouchement. L'analgésie péridurale est, dans certains services proposée, à toute les primipares. Le taux de péridurale dans le CHR de Lille est passé de 0% en 1976 à 74% en 1989 [2]. A la maternité de Port-Royal Baudelocque, l'utilisation de l'analgésie péridurale peut atteindre 85% des accouchements [3]. L'indication dite "de convenance" est de plus en plus fréquente.

Pourtant l'anesthésie péridurale ne présente pas que des bénéfices. Dans une étude sur 1000 accouchements eutociques, Morgan & al. ont interrogé les femmes 48 heures après l'accouchement sur le niveau de douleur ressentie et leur satisfaction de la naissance par rapport à la méthode d'analgésie qu'elles avaient choisie. Elles étaient de nouveau interrogées 1 an plus tard. Cette étude a montré que l'efficacité du soulagement de la douleur n'assure pas la satisfaction de l'expérience de l'accouchement. L'anesthésie péridurale apportait l'analgésie la plus efficace mais il y a eu plus de femmes insatisfaites parmi le groupe péridurale comparé aux autres groupes ( p < 0,05 ). Les mauvaises expériences ont été évaluées 1 an après. Elles étaient liées aux accouchements avec forceps et à un long temps de travail. Ces deux facteurs d'insatisfaction étaient plus fréquemment retrouvés dans le groupe péridural. Les femmes qui avaient refusé toute analgésie ont eu une douleur importante mais exprimaient de hauts indices de satisfaction immédiatement et 1 an après l'accouchement. Cette étude montre que l'analgésie péridurale* n'améliore pas l'expérience de la femme même lorsque la technique est satisfaisante et apporte une analgésie efficace. tout en ayant apporté un soulagement efficace de la douleur, laisse le souvenir d'une insatisfaction.

Il est donc nécessaire de s'interroger sur le bénéfice et la possibilité de proposer systématiquement une péridurale à toutes les primipares. Certaines études [2] décrivent que 9 à 12% des primipares rapportent des scores très faible de douleur lors d'accouchement sans analgésie. De plus pour certaines parturientes, l'analgésie totale lors de l'accouchement entraînerait un sentiment de dépossession et de frustration.

Seebacher J. et Darbois Y.[4] reprennent les différentes statistiques sur les phénomènes douloureux et estiment le niveau de douleur pendant l'accouchement à :

- 40% peu douloureux ( 10% très faible ) et facilement calmé
- 60% franchement douloureux ( 25% très douloureux ).

L'analgésie péridurale n'est pas non plus dénuée d'effets secondaires. Pendant le travail, la péridurale a une action bénéfique sur les contractions utérines anarchiques, elle entraîne cependant globalement, une augmentation du temps de travail en particulier sur la deuxième phase du travail (abolition du réflexe de Ferguson : diminution de la sécrétion des oxytociques endogènes normalement observée en fin de travail). Elle provoque une augmentation logique du recours au oxytociques et une augmentation des manoeuvres instrumentales et césarienne (l'inhibition du réflexe de Ferguson entraîne une altération de la dynamique utérine). Les dystocies augmentées par la péridurale peuvent aussi s'expliquer par l'installation progressive d'une hypotonie des psoas et des muscles releveurs du périnée, source de malrotation de la présentation foetale [3,4]. D'autres complications sont reconnues : l'augmentation des hémorragies du post-partum liée à l'augmentation du temps de travail, hypotension artérielle aiguë ou modérée mais dangereuse pour le foetus, la rachianesthésie totale, l'injection intra-vasculaire, l'hyperthermie maternelle avec risque d'effets secondaires neurologiques chez le foetus, les lombalgies, les brèches dure-mérienne[2]

L'anesthésie péridurale parait être la technique la plus performante sur la douleur de l'accouchement chez la primipare et permet parallèlement la réalisation de manoeuvres instrumentales et césarienne dans des conditions de sécurité materno-foetale optimales [3]. Cependant, devant l'énoncé des effets secondaires et des complications, en tenant compte des progrès de la techniques et de l'utilisation des drogues , la diffusion de la méthode mérite d'être modérée et adaptée de façon à éviter son utilisation quasi systématique et en mode de "convenance". L'indication de la péridurale doit rester réfléchie en comparant les risques et les bénéfices.

De plus, l'organisation actuelle des maternités ne permet pas de proposer une analgésie péridurale à chacune : personnel médical restreint (65% des CHU ont un anesthésiste de garde sur place, 21% des non CHU, 35% des cliniques), nécessité de surveillance du rythme cardiaque foetal par cardiotocographe et surveillance de la tension artérielle par tensiomètre automatique pour toutes les femmes sous péridurale. A ce sujet, une équipe obstétricale de Caroline du Nord administre et surveille elle même les anesthésies péridurales dans leur service de maternité. L'étude rétrospective sur 20 ans montre que la sécurité et l'efficacité des anesthésies péridurales ont été respectées.

A la lumière de cet exposé, il semble nécessaire d'apporter aux parturientes d'autres alternatives, pour le soulagement de la douleur. L'analgésie péridurale conservant, à part entière, sa place d'analgésie et d'anesthésie de référence en obstétrique.

La position de la femme "couchée sur le dos" (lithotomique) pendant le travail a été introduite par Mauriceau dans le 18ème siècle pour favoriser les manoeuvres pendant l'accouchement . Dans les communautés, qui n'ont pas adopté cette position, les femmes ont gardé l'habitude de marcher, de s'asseoir de se mettre debout, de choisir leur position pendant le travail. La position allongée n'est pas choisie spontanément . La meilleure position pendant l'accouchement devrait être déterminé par l'angle entre le foetus et le rachis maternel le plus approprié pour l'engagement et la progression foetale ( angle de poussée). L'angle de poussée optimal est retrouvé en position verticale .

La position la plus fréquemment proposée à la femme, lors de la phase d'expulsion, est l'allongement sur table, les jambes retenues par des étriers.

Borgotta & al. ont recherché si l'association épisiotomie et membres inférieurs retenus sur étriers augmentait le risque de déchirures du 3ème et 4ème degré lors d'un accouchement spontané chez 241 primipares. Les lésions profondes du périnée ont eu une incidence de 0.9% chez les femmes qui ont accouché sans épisiotomie et sans étriers, et de 27.9% chez les femmes qui ont accouché avec une épisiotomie et les jambes retenues dans les étriers. Les poids de naissance étaient homogènes dans les 2 groupes, et comme le score d'Apgar, ils n'ont pas eu de rapport significatif avec le taux de déchirure profonde.

L'analyse a montré que l'utilisation des étriers empêche la femme de trouver spontanément la position dans laquelle la tension périnéale sera la plus faible pendant le dégagement de la tête. La position des jambes entraîne une flexion des hanches associée à une abduction; il en résulte un étirement important du périnée, difficile à améliorer lorsqu'il devra affronter la tête foetale. En conclusion: " ces résultats soutiennent l'idée que les lésions périnéales peuvent être minimisées pendant les accouchements simples en position lithotomique par un recours sélectif et restrictif des épisiotomies et étriers".

Certaines équipes donnent à la femme la possibilité de bouger et de choisir spontanément la, ou les positions pour le travail et l'accouchement.

Diaz & al. [9] ont comparé les phases de travail de 149 femmes qui avaient la possibilité de marcher, s'asseoir, rester debout avec 224 femmes allongées sur un lit, sélectionnées de façon randomisée dans une population à faible risque. La comparaison du temps de travail a montré une différence significative (P inf à 0.001) avec une réduction de 25% dans le groupe "vertical" (34% pour les primipares). Il n'y a pas eu de différences significatives sur la rupture spontanée des membranes, 76% du groupe "horizontal" est arrivé à dilatation cervicale complète sans rupture de la poche des eaux et 78% dans le groupe "vertical". Pas de différence sur le temps de travail, mais les forceps ont été significativement moins nécessaire dans le groupe vertical (P< 0.05). Pas de mortalité materno-foetale dans cette série, pas d'augmentation des risques pour la mère et l'enfant par les positions verticales pendant l'accouchement. Cette liberté de mouvement ne changeait rien à la sécurité puisque la surveillance du coeur foetal se faisait par télémétrie.

Les études sur le travail avec possibilité pour la femme de changer de position[9,,] montrent une action positive sur la dilatation cervicale. La position verticale, augmente l'angle de poussée et diminue le temps du travail. Le travail est aussi mieux supporté nécessitant moins d'analgésique et moins d'anesthésie. Les position verticales pendant le travail diminue aussi le recours aux ocytociques. Diaz [9] montre aussi une diminution des manoeuvres instrumentales en position verticale.

Golay & al. [12] ont, à travers une étude randomisée, étudié différentes positions adoptées par la femme pendant la phase d'expulsion. Ils ont comparé 200 accouchements en position accroupie et 100 accouchements en position demi-allongé. Le groupe accroupie a nécessité moins de stimulation du travail par oxytocique (P=0.0016). la médiane de la 2ème phase de travail dans le groupe accroupi était 23 min plus courte chez les primipares et 13 min plus courte chez les multipares. moins nombreuses et moins difficile manoeuvres instrumentales dans le groupe accroupie. L'étude des traumatismes périnéaux a montré une diminution significative des déchirures sévères du périnée et des épisiotomies avec la position accroupie (p = 0.0001).

Gardosi & al. [11] rapportent les résultats d'une étude contrôlée randomisée engageant 151 primipares et 18 sage-femmes, qui devait évaluer la phase d'expulsion dans différentes positions verticales (accroupie, à genou, assise, debout) comparée aux positions conventionnelles. Des positions verticales résultaient un plus fort taux de périnée intact. La position accroupie était difficile à maintenir sans aide, la position à genou était la plus appréciée.

Lorsque la progression du travail est lente il y a souvent un bénéfice à faire passer une femme de la position allongée à la position verticale [11].

Les positions verticales tendent à augmenter les diamètres pelviens, elles favorisent un alignement approprié du foetus dans le canal inférieur elles favorisent l'engagement et la progression foetale et favorisent la dilatation cervicale. Avec une application égale et directe de la tête foetale sur l'orifice inférieur du vagin Elles évitent les concentrations de pressions sur le périnée. Elles améliorent donc la capacité de distension du périnée et son pronostic.

La position sur siège obstétrical, apporte moins d'avantage que les positons verticales, sur le temps de travail, les modes d'expulsions et la protection du périnée [11,].

La pratique de l'épisiotomie est l'intervention la plus commune de l'obstétrique.

Le taux d'épisiotomie actuel est proche de 75% chez les primipares, en 1958 ce taux ne dépassait pas 25%.

Les indications d'épisiotomies sont d'éviter les déchirures du périnée plus difficiles à réparer qu'une incision chirurgicale, de protéger le sphincter anal, protéger les muscles périnéaux en prévenant le relâchement du plancher pelvien et diminuer ainsi la fréquence des incontinences urinaires et des prolapsus génitaux. Dans l'indication foetale, l'épisiotomie permet de lever l'obstacle périnéal pour diminuer le temps d'expulsion et le risque de souffrance foetale.

Thacker et Banta ont analysé les risques et bénéfices des épisiotomies à travers la littérature de langue anglaise entre 1860 et 1980. Il apparaît que le recours si fréquent à l'épisiotomie ne soit pas justifié par des données scientifiques confirmées.

Le taux de déchirures du 3ème et 4ème degré n'est pas significativement différent selon la pratique d'une épisiotomie ou non.

Thorp et Bowes confirment que l'épisiotomie ne prévient pas les traumatismes du sphincter anal et du rectum. Ils ont retrouvé un taux de déchirure du 3ème et du 4ème degré de 1.4% après épisiotomie médio-latérale et de 0.9% dans le groupe sans épisiotomie.

Thacker et Banta [14] étudient aussi la pratique des épisiotomies dans l'indication foetale. Ils ont relevé une étude comparant un groupe d'accouchements à domiciles et un groupe similaire d'accouchements hospitaliers. Le taux d'épisiotomie était de 9.8% à domicile par des sages-femmes peu interventionnistes et de 87.4% à l'Hopital tandis que les médianes de durée d'expulsion étaient respectivement de 94.7 minutes et 63.9 minutes.

A la revue de la bibliographie ils concluent "qu'une lente distension des tissus pelviens est moins traumatique qu'un soudain et rapide étirement, il en résulte moins de lacération et une diminution du besoin d'épisiotomie".

Vouloir raccourcir la phase d'expulsion conduit à faire pousser la femme avec urgence, et augmente le recours aux forceps et aux épisiotomies. Nous avons vu que pousser violemment et rapidement augmentait le risque de lésion du périnée. Le centre national pour la santé aux U.S.A. s'est interrogé sur le devenir neurologique des nouveau-nés par rapport au déroulement de la grossesse et de l'accouchement. De nombreux facteurs ont été associés à un mauvais pronostic neurologique mais la durée du travail n'était pas impliqué. Dans la littérature Thacker et Banta [14] n'ont pas trouvé d'incidence du temps de travail sur l'état du nouveau- né à terme n'ayant pas présenté de souffrance foetale.

Thorp & Bowes [15] montrent aussi dans une étude randomisée contrôlée que si l'indication de l'épisiotomie est restrictive et limitée aux indications foetales, le taux d'épisiotomie est significativement plus faible, sans augmenter les lésions sévères du périnée par rapport au groupe contrôle. Un nouvel examen des femmes 3 ans après n'a pas pu démontrer que l'indication élargie de l'épisiotomie prévenait l'incontinence urinaire.

Gordon & Logue ont étudié la fonction musculaire du périnée chez un groupe d'européennes 1 an après leurs accouchements. 4 groupes de femmes réunies selon la gravité des lésions périnéales (périnée intact, déchirure du 2ème degré, épisiotomie et épisiotomie + forceps) ont été comparé avec 2 groupes contrôles (césarienne et nullipares). A l'étude des pressions exercées sur le périnéometer, il n'y a pas eu de différences significatives entre ces groupes.

Gordon et Logue [17] ont ensuite comparé la fonction du muscle dans la même population mais répartie différemment. Le 1er groupe de femmes avaient pratiqué des exercices de rééducation périnéal postnatal à l'Hopital sans autre activité physique régulière par la suite. Le 2ème groupe de femmes avaient suivi les exercices de rééducation postnataux et poursuivi une autre activité physique régulière, à domicile. Le 3ème groupe de femmes avaient évité les exercices de rééducation à l'Hopital et n'avaient réalisé aucun exercice ensuite. Ils ont pu noter que l'efficacité des muscles périnéaux après un accouchement était significativement lié aux exercices, spécifiques du périnée ou non, pratiqués par la femme et surtout à leurs régularités. Cette étude "ne supporte donc pas la théorie selon laquelle l'épisiotomie améliore la fonction du muscle après l'accouchement. Il n'est pas justifié de suggérer qu'un périnée intact pendant l'expulsion va entraîner des muscles déficients par un étirement trop important".

Cette étude montre que les lésions périnéales et leur gravité n'ont que très peu d'influence sur la fonction musculaire 1 an après l'accouchement.

Par ailleurs, l'épisiotomie comporte, comme tout acte chirurgical, des risques. Thacker et Banta [12c] ont répertoriées les complications reconnues de l'épisiotomie à travers la littérature: extension de l'incision, douleur du post-partum, infection du post - partum, mauvaise cicatrisation, insatisfaction du résultat anatomique, perte de sang augmentée avec rares hématomes du périnée, hémorragie, dyspareunie, et beaucoup plus rare endométriose sur la cicatrice d'épisiotomie

La douleur liée à l'épisiotomie est rarement prise en compte, elle est pourtant réelle et parfois très gênante.

Reading et al. ont étudié le vécu de la douleur post-épisiotomie chez 100 primipares. Après un accouchement eutocique, sans problème pour le nouveau-né, elles ont été interrogées dans les 24 heures, puis 3 mois après. Dans le post-partum immédiat la douleur résultante de l'épisiotomie était ressentie comme très gênante. Cette douleur était secondaire à la suture même et à l'oedème, qui pouvait persister 3 jours. La consommation d'antalgique et d'anti-inflammatoire est un bon reflet de l'intensité douloureuse. La douleur à la miction, la défécation, lors de la position assise et la marche étaient les plus souvent énoncés dans le post-partum immédiat. 3 mois plus tard, les douleurs à la marche et à la station assise pouvaient persister. Les problèmes de dyspareunies, étaient difficiles à analyser, l'interrogatoire ne prenant pas en compte les possibles dyspareunies antérieures à l'accouchement. Les femmes concernées impliquaient pourtant la lésion périnéale. Cette étude présente la limite de ne pas avoir comparée la douleur post-épisiotomie avec celle pouvant résulter de déchirures spontanées du périnée.

Thacker et Banta [14] ont estimé à 85% le taux de primipares nécessitant un traitement antalgique de la douleur liée aux épisiotomies. Ils concluent leur revue de la littérature: "l'absence de suture pendant la période du post-partum est un véritable avantage. Toutefois, si, une déchirure du 2ème degré semble inévitable malgré toutes les précautions prises, il est préférable de pratiquer une épisiotomie ".

Devant ces recherches nous pouvons penser que les lésions du périnée sont responsables de problèmes dans le post-partum avec augmentation du temps d'hospitalisation, problèmes psychoaffectifs pouvant nuire à la relation précoce mère-enfant mais aussi au couple. Il parait important de respecter une phase d'expulsion lente lorsque le foetus ne présente pas de signes de souffrance foetale, cela n'aggrave pas le pronostic vital de l'enfant et améliore le pronostic périnéal et donc le confort de la mère dans le post-partum.

L'indication de l'épisiotomie limitée à l'indication foetale stricte n'altère pas la fonction des muscles périnéaux après l'accouchement. L'épisiotomie n'améliore pas de façon significative la fonction des muscles périnéaux après l'accouchement et ne limite pas les problèmes d'incontinence urinaire et les prolapsus.

L'épisiotomie systématique n'est donc pas justifiée, les indications doivent être confrontées aux risques et à l'inconfort par rapport à l'intérêt de la femme et du foetus.

Le Milieu Aquatique et la maternité


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