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" L'OBSTETRIQUE SE MET A L'EAU "

Accouchement aquatique : mise au point . . .
Thierry Richard
(Basée sur la thèse de doctorat en médecine du Docteur Anne Bourgeois)

 

 

INTRODUCTION

MISES AU POINT SUR LA PRISE EN CHARGE DE L'ACCOUCHEMENT

UTILISATION DU BAIN PENDANT LE TRAVAIL ET L'EXPULSION

DISCUSSION

BIBLIOGRAPHIE

 

Utilisation du bain pendant le travail et l'expulsion :

Etude : " A propos de 201 accouchements aquatiques "

Cette étude a été réalisée au sein des Maternités hospitalières de St.-Nazaire(44) et de St-Girons(09) équipées de baignoires d'accouchement, sous la direction du Dr Thierry Richard.

Elle avait pour objectif d'évaluer l'intérêt de l'eau pendant le travail et la mise au monde, sur la dilatation cervicale, la douleur, le taux de manoeuvres instrumentales, la protection du périnée et le vécu de l'accouchement.

Bassin d'accouchement

La forme du bassin est étudiée pour permettre le travail et l'accouchement.

Avec une capacité de 1300 litres, il possède une partie postérieure évasée de relaxation. La partie antérieure a été prévue pour la mise au monde en position accroupie.

L'obstétricien ou la sage-femme, assis face à la paroi transparente antérieure, accompagne l'expulsion. Cette fenêtre est équipée de gants étanches qui permettent l'accompagnement de la naissance (soutenir le périnée, pratiquer une épisiotomie, aider au dégagement de l'enfant).

Caractéristiques de l'eau

Il s'agit de l'eau du service des eaux sur laquelle des contrôles chimiques et bactériologiques strictes sont réalisés .

Un système d'autorégulation thermique permet le maintien de l'eau à 37°C .

Avec l'adjonction de 9 grammes de NACL par litre d'eau, l'isotonicité entre le bain et les liquides extra-cellulaires est garantie.

Le sel utilisé est un concentré conditionné pour la balnéothérapie, l'oligomer* (société Phytomer) exempt de tout germe pathogène. Son côut trop important, limitait son utilisation à une approche de l'isotonicité.

Protocole de désinfection

Après chaque accouchement, des prélèvements bactériologiques sont effectués, le bassin de naissance et le matériel adjuvant subit un protocole de désinfection stricte :

- Remplissage de la baignoire,
- Adjonction de 1 litre de solution aqueuse d'hypochlorite de sodium à 12.5% de chlore actif
- 30 minutes de bain bouillonnant
- Vidange de la baignoire
- Nouveau remplissage de la baignoire pour rinçage avec 30 minutes de bains bouillonnants ..

Règles de sécurité

Un siège amovible, inclu à la baignoire, est relié à un bras élévateur. Il permet, en situation d'urgence, la sortie de l'eau rapide et passive de la femme.

L'enregistrement continue du coeur foetal par télémétrie, assurait la bonne surveillance de l'enfant.

L'affichage permanent de la température du bain et son contrôle automatique, évite une montée de la température du bain non détectée.

Le protocole de désinfection et de prélèvement bactériologique strict évite les colonisations bactériennes

Deux maternités pour une étude : deux évolutions technologiques

  • Centre hospitalier de St-Nazaire (44)

    Technologie de première génération :

    - un prototype de baignoire moins sophistiqué a été utilisé pour toute l'étude.
    - pas de siège amovible mais un système de coussins "étanches"
    - pas de système de sortie de l'eau passive pour la femme
    - surveillance intermittente du coeur foetal par Sonikaid
    - pas d'autorégulation thermique de l'eau

  • Centre hospitalier de St-Girons (09)

    La maternité Ariègeoise a bénéficié, très rapidement, de la technologie de deuxième génération. Cette technique est celle décrite plus haut avec :

    -le bassin spécifique ("Ondine", réalisé par la société Somethy de Montpellier sous la direction du Dr Thierry Richard, initiateur de la méthode, prix UNESCO 1993 pour l'innovation en hydrothérapie)

    -le monitoring par télémétrie étanche pour surveillance continu du coeur foetal (avec la société Hewlett Packard et la proposition du professeur Claude Sureau; Homologation en 1995).

Population étudiée

Cette étude a été mené sur 201 femmes ayant choisi l'accouchement dans l'eau entre le 1er MARS 1991 et le 30 MARS 1992 .

Le seul critère de sélection était le dernier examen obstétrical qui décidait ou non de l'accouchement par voie basse et donc de la possibilité d'essayer l'eau .

78 femmes dont 36 primipares sont issues de la maternité de St-Nazaire (44). Cette population n'est pas influencée par l'équipe obstétricale pour le choix de l'eau. Seules les femmes ayant fait spontanément la demande ont accès à la méthode étudiée. Caractéristique : population du bord de mer, bénéficiant d'une très réputée et demandée préparation prénatale aquatique.

123 femmes dont 69 primipares sont issues de la maternité de St-Girons (09) . Cette population, différente de la première, puisque influencée et motivée pendant la grossesse par l'équipe obstétricale et les résultats déjà obtenus. caractéristique : population de montagne, sans lien culturel à l'eau, sans piscine couverte permettant une préparation prénatale aquatique.

Pendant la durée de l'étude, aucune grossesse multiple ne s'est présentée, en dehors d'une présentation du siège chez une deuxièmepare, toute les présentations ont été céphaliques. Dans la maternité utilisant le matériel de 2ème génération ( sortie du bain rapide et passive, monitoring continu par télémétrie ), les parturientes avec utérus cicatriciels, bassins limites et gros foetus n'étaient pas excluent de l'étude. Les primipares représentaient 53.3% de la population étudiée.

Population obstétricale

Les accouchements sont réalisés par les différentes sages-femmes des deux services de maternité.Ces dernières ont utilisé la méthode, sans la nécéssité d'une assistance, après une courte période de formation. Cette technique et ses résultats ne sont donc pas dépendants d'un seul praticien.

Préparation

Chaque femme admise dans l'étude avait un bilan pré-anesthésique établi.
Dans les deux maternités, à tout moment, les femmes pouvaient obtenir une anesthésie péridurale.

Arrivée à la maternité

Examen obstétrical.
Pose d'un cathéter hépariné pour abord veineux urgent.
Début de travail en chambre avec enregistrement cardiotocographique.

Entrée dans l'eau

La femme entrait dans l'eau lorsqu'elle demandait un soulagement. Les contractions devaient être suffisamment efficaces pour ne pas bloquer la dynamique utérine lors de l'entrée dans le bain chaud.

Toute anomalie du R.C.F interdisait l'utilisation du bain pendant le travail et l'expulsion.
Avant l'entrée dans l'eau, un petit lavement rectal évacuateur (type Microlax) etait effectué pour garantir la vacuité rectale.
La rupture de la poche des eaux n'etait pas une contre indication.
L'enregistrement par télémetrie débutait.

Le travail

Pendant la première phase de l'accouchement, le travail, la femme était mobile dans la partie évasée du bassin d'accouchement. Elle pouvait reproduire les exercices de relaxation et de respiration étudiés lors de la préparation prénatale. De ce point de vue, l'enregistrement par télémétrie donne une grande liberté de mouvement.

Les bains bouillonnants étaient proposés lors de contractions plus douloureuses, ils devaient rester intermittents pour ne pas gêner l'enregistrement du coeur foetal.

La sortie du bain était imposée devant :

- toute anomalie du R.C.F
- tout problème hémodynamique où malaise chez la parturiente
- toute anomalie dans le déroulement de l'accouchement

Durant le travail, la poche des eaux était respectée, on décidait de la rupture lors d'une stagnation de la dilatation supérieure ou égale à 1 heure.

L'abord veineux permettait le recours aux oxytociques pendant le travail.

Lorsque la dilatation cervicale était complète, la femme ressentait fréquemment spontanément l'envie de pousser, elle s'installait alors, dans la partie antérieure de la baignoire face à la fenêtre transparente.

La mise au monde

L'accoucheur se placait alors face à l'accouchée de part et d'autre de la fenêtre. La position accroupie prise par la femme et la baignoire surélevée par rapport au siège de l'accoucheur offrait un contact étroit entre les deux. Cette position permettait aussi et avant tout une surveillance parfaite de la région périnéale et de la progression de l'enfant.

Entre chaque contraction et efforts de poussée la femme pouvait se détendre sur le siège.

Un faisceau lumineux éclairait la région périnéale.

Si l'eau était troublée par du sang ou autre sécrétion, un système de courant d'eau, commandé par un interrupteur au pied de l'accoucheur, garantissait la vision optimale.

Le nouveau-né

Après la mise au monde, le nouveau-né était remonté à la surface dans les bras de la mère. En aucun cas il n'était maintenu sous l'eau.

Les mêmes règles de surveillance, les mêmes gestes étaient apportés à l'enfant né dans l'eau qu'à tout autre enfant né dans une maternité publique française.

La délivrance

Après la section du cordon, la jeune mère sortait du bain pour la délivrance pour :

  • pouvoir quantifier la perte de sang
  • éviter tout risque d'embolie aqueuse.

Immersion dans l'eau

Sur les 201 femmes utilisant le bain pendant le travail, 143 ont accouché dans l'eau soit 71.1% de la population globale (tableau 1) ; avec, selon la parité, 55.2% des primipares et 81.6% des multipares.

Le travail s'est déroulé dans l'eau jusqu'à dillatation complète pour 84.58% de la population étudiée (tableau 2). La répartition était la suivante : 74.28% des primipares et 95.83% des multipares.

Tableau 1 *

PARITE

NAISSANCE DANS L'EAU

1 2 3 4 5 TOTAL %
oui 58 50 29 4 2 143 71.1
non 47 9 2 0 0 58 28.9
TOTAL 105 59 31 4 2 201 100
% 55.2 84.7 93.5 100 100    

Tableau 2 *

PARITE

TRAVAIL DANS L'EAU

1 2 3 4 5 TOTAL %
oui 78 55 31 4 2 170 84.58
non 27 4 0 0 0 31 15.42
TOTAL 105 59 31 4 2 201 100
% 74.28 93.22 100 100 100    

Soit 31 femmes sorties de l'eau en cours de travail : 1 pour anomalie du rythme cardiaque foetal, 22 pour anesthésie péridurale dont 19 primipares, 8 pour mauvaise progression du travail. 27 femmes sont sorties de l'eau en cours d'expulsion : manoeuvres instrumentales, douleur excessive, préférence personnelle.

Temps de travail

Le temps de travail est mesuré, ici, à partir du moment où la parturiente entre dans le bain jusqu'à l'arrivée à dilatation complète (tableau 3). Nous rappelons que l'entrée dans le bain est décidée lorsque la femme demande un soulagement et que les contractions sont reconnues efficaces à l'enregistrement .

Le temps de travail était inférieur à 2 heures pour 77.4% de la population étudiée.

Selon la parité, on a retrouvé une médiane du temps de travail inférieur à 2 heures pour les primipares et à 1 heure pour les multipares. Ainsi, 67.61% des primipares ont eu un temps de travail inférieur à 2 heures et pour 70.21% des multipares, il était inférieur à 1 heure.

26 femmes (13.1%) dont 6 primipares sont entrées dans l'eau à dilatation complète, pour la mise au monde. Par ailleurs, 7 femmes (3.5%) dont 6 primipares ont un temps de travail supérieur à 4 heures. Dans cette étude, le temps de travail n'a jamais été supérieur à 7 heures.

Les ocytociques ont été exceptionnellement nécessaires.

Tableau 3 *

PARITE

TEMPS DE TRAVAIL/heure

1 2 3 4 5 TOTAL % %

CUMUL

0 6 15 3 1 1 26 13.1 13.1
1 26 28 16 1 1 72 36.2 49.3
2 39 7 8 2 0 56 28.1 77.4
3 20 6 2 0 0 28 14.1 91.5
4 8 2 0 0 0 10 5 96.5
5 4 0 1 0 0 5 2,5 99
6 1 0 0 0 0 1 0.5 99.5
7 1 0 0 0 0 1 0.5 100
TOTAL 105 58 30 4 2 199*    

*Total sur 199 car 2 dossiers incomplets

Temps de travail par heure :

0 signifie entrée dans l'eau à dilatation complète
1 signifie un travail dans l'eau de moins d'une heure, 2 de moins de deux heures etc...

Demande d'analgésie péridurale

Les anesthésistes des 2 maternités concernées étaient disponibles 24 heures sur 24. Les parturientes informées avaient toutes un bilan pré-anesthésique et pouvaient bénéficier d'une anesthésie péridurale sur simple demande.

Dans cette étude, le besoin de péridurale a été ressentie chez 10,94% de la population étudiée. 18.1% des primipares et 3.5% des multipares ont demandé une anesthésie par péridurale (tableau 4).

Sur les 27 primipares sorties de l'eau avant la fin du travail, 19 femmes ont bénéficié d'une anesthésie péridurale.

Tableau 4 *

PARITE

PERIDURALE

1 2 3 4 5 TOTAL %
oui 19 3 0 0 0 22 10.95
non 86 56 31 4 2 179 89.05
TOTAL 105 59 31 4 2 201  
% 18.1 5.1 0 0 0    

Les césariennes en urgence et les manoeuvres instrumentales

Pour interpréter ces résultats, il est important de retenir que les femmes pour lesquelles une césarienne était programmée étaient exclues de l'étude.

Le taux de césarienne en urgence (tableau 5) a été de 2.48% sur la population totale étudiée.

Tableau 5 *

PARITE

CESARIENNE

1 2 3 4 5 TOTAL %
oui 2 2 1 0 0 5 2.49
non 103 57 30 4 2 196 97.51
TOTAL 105 59 31 4 2 201  
% 1.9 3.38 3.2 0 0    

Manoeuvres instrumentales

Dans cette étude, les manoeuvres instrumentales ont été réduites à l'utilisation de forceps. L'utilisation de forceps imposait toujours la sortie de l'eau de la femme qui reprenait une position gynécologique classique.

Le taux de forceps a été de 9.95% dans la population totale ; avec, selon la parité, 18.1% chez les primipares et 1.04% chez les multipares (tableau 6).

Tableau 6*

PARITE

FORCEPS

1 2 3 4 5 TOTAL %
oui 19 1 0 0 0 20 9.95
non 86 58 31 4 2 181 90.05
TOTAL 105 59 31 4 2 201  
% 18.1 1.4 0 0 0    

En fonction du moment de la sortie de l'eau, la répartition était la suivante :

-parmi les 31 femmes ( 27 primipares et 4 multipares ) sorties de l'eau en cours de travail, l'utilisation de forceps a été nécessaire chez 11 primipares

-parmi les 27 femmes ( 20 primipares et 7 multipares ) sorties de l'eau au début ou en cours de la phase d'expulsion, 8 primipares et 1 multipare ont eu besoin de forceps

Césariennes et forceps

Dans la population totale ( 201 femmes ), nous retrouvons 20 forceps et 5 césariennes. Une intervention obstétricale ( forceps et césarienne ) pour dystocie a été nécessaire dans 25 cas, soit, pour 12,43% de la population totale.

Nous retrouvons 16 femmes ( 11 forceps et 5 césariennes ) sorties de l'eau en cours de travail qui ont du subir une intervention obstétricale, soit 7,9% de la population totale. Parmi les femmes restées dans l'eau pour toute la phase de dilatation, 9 ont dû sortir en cours d'expulsion pour forceps, soit 4,47% de la population étudiée.

Forceps et anesthésie péridurale

Parmi les 20 femmes ayant eu des forceps, 11 femmes étaient sorties de l'eau en cours de travail et 9 étaient sous anesthésie péridurale. Il y a donc eu 2 primipares sorties de l'eau en cours de travail qui ont eu des forceps sans anesthésie péridurale. De même pour les 9 forceps chez les femmes ( 8 primipares et 1 multipare ) sorties de l'eau pendant la phase d'expulsion et qui n'ont donc pas pu bénéficier d'une anesthésie péridurale.

En comparant forceps et péridurale chez les primipares :

- 47.36% des 19 primipares ayant eu une péridurale ont nécessité l'utilisation des forceps pour 25% des 8 primipares sans péridurales.

Le périnée

Les atteintes périnéales ont été classées en 8 sous-groupes :

- les périnées intacts ( IN)
- les éraillures (ER)
- les déchirures superficielles du 1er degré incomplètes, sans atteinte du plan musculaire et ne nécessitant pas plus d'un point de suture (DE)
- les épisiotomies classées selon le nombre de points de I à V ( 1 point correspond à 1 cm )
-les déchirures complètes du périnée (PC)

Pour simplifier les résultats, les éraillures et déchirures du 1er degré sont réunies dans les lésions superficielles et les épisiotomies sont regroupées.

Les résultats sur la population totale (tableau 7) ont retrouvé un taux de périnée intact de 23,43% et un taux de 51,56% pour les lésions superficielles ne nécessitant pas de suture. Le taux d'épisiotomies était de 24,47%. Pour les primipares et les multipares, la répartition était respectivement de 16% et 31.52% pour les périnées intacts ; 44% et 59.78% pour les lésions superficielles ; 39% et 7.6% pour les épisiotomies.

Tableau 7 : population totale *

PARITE

PERINEE

IN ER DE Ier EP I EP II EP III EP IV EP V PC TOTAL
primipares 16 22 22 2 3 20 11 3 1 100
multipares 29 27 28 1 2 2 3 0 0 92
TOTAL 45 49 50 3 5 22 14 3 1 192
% 23.43 25.5 26 1.6 2.6 11.45 7.3 1.6 0.5  

La population étudiée est divisée en 2 groupes : le premier dans lequel les femmes sont sorties de l'eau pour la mise au monde (tableau 8), comprenant 49 femmes dont 42 primipares et 7 multipares ; et le deuxième groupe pour lequel travail et mise au monde se sont déroulés dans l'eau (tableau 9), comprenait 143 femmes dont 58 primipares et 85 multipares.

Dans le premier groupe (tableau 8):

- 14,28% des femmes ont conservé un périnée intact ( 9,5% pour les primipares).

- 12,24% des femmes ont eu des lésions superficielles ( 9.5% pour les primipares). - 71,42% des femmes ont subit une épisiotomie ( 78% pour les primipares).

Dans ce groupe, nous avons retrouvé une déchirure complète du périnée chez une primipare ; la seule dans la population totale.

Le petit nombre de multipares ( 7 ) ne permet pas de calculer des pourcentages significatifs, comparables aux pourcentages retrouvés dans le 2ème groupe ( 85 multipares )

Tableau 8 : population ayant accouché hors de l'eau (1er groupe) *

PARITE

PERINEE

IN ER DE Ier EP I EP II EP III EP IV EP V PC TOTAL
primipares 4 3 1 0 1 18 11 3 1 42
multipares 3 2 0 0 0 1 1 0 0 7
TOTAL 7 5 1 0 1 19 12 3 4 49
% 14.3 10.2 2 0 2 38.8 24.4 6.1 8.1  

Dans le second groupe (tableau 9) :

-Le taux de périnée intact était de 26,57% (20,68% pour les primipares).
-Le taux de lésions superficielles était de 65,03% ( 68,96% pour les primipares).
-Le taux d'épisiotomie a été de 8,39%, avec selon la parité, 10,34% chez les primipares et 7,05% chez les multipares.

Tableau 9 : population ayant accouché dans l'eau (2ème groupe) *

PARITE

PERINEE

IN ER DE Ier EP I EP II EP III EP IV EP V PC TOTAL
primipares 12 19 21 2 2 2 0 0 0 58
multipares 26 25 28 1 2 1 2 0 0 85
TOTAL 38 44 49 3 4 3 2 0 0 143
% 26.5 30.8 34.3 2 2.7 2 1.4 0 0  

Incidents et accidents chez le nouveau-né

Problèmes infectieux :

2 cas d'otites externes à pyocyanique ont été retrouvés chez les enfants nés dans l'eau dans la baignoite prototype de 1ère génération .

Aucun problème infectieux n'a été dépisté chez les nouveau-nés avec le matériel de 2 ème génération.

Transfert néonatal en unité de soins intensifs et décès :

Un décès néonatal après naissance dans l'eau avec la technique de 1ère génération ; L'enfant est né en état de mort apparente les manoeuvres de réanimation n'ont pas abouti. La responsabilité de l'eau par inhalation ( pas de liquide à l'aspiration ) n'a pas été retenue par l'équipe de néonatologie. L'absence de monitoring continu, ne permet pas d'étudier le RCF. Pas de renseignement sur la température du bain pendant l'immersion.

Pas de mortalité foetale avec la technique de 2ème génération.

2 transferts néonatals pour détresse respiratoire transitoire sans inhalation, les enfants sont sorties du service de néonatologie après 48heures de surveillance, sans complications ultérieures. Soit un taux de transfert néonatal de 1.6% pour les naissances avec surveillance continue du coeur foetal.

Incidents et Accidents chez la femme dans le post-partum

Pendant l'accouchement :

Aucune symptomatologie de variation hémodynamique significative chez la femme n'a été signalé pendant les bains d'eau chaude.
Aucune sortie de l'eau pour refroidissement ou hyperthermie n'a été retrouvée.

Pendant le post-partum :

La délivrance s'est déroulée hors de l'eau dans tout les cas présentés .
Il n'a pas été décrit d'hémorragie du post-partum.
Il n'y a pas eu de problème infectieux.

Le vécu de l'accouchement

Avant sa sortie de la maternité la jeune mère était interrogée pour connaître son impression sur son accouchement et notamment sur son désir de renouveler l'expérience de l'eau lors d'un prochain accouchement.

Les chiffres obtenus (tableau 10) sur la population totale ont montré que 97,51% des femmes souhaitaient renouveler l'expérience. Il n'y avait pas ici de différence de répartition entre primipares et multipares.

Sur les 58 femmes étant sorties de l'eau avant la mise au monde, 2 ne désiraient pas renouveler l'expérience de l'eau.

Sur les 143 femmes ayant accouché dans l'eau, 3 ne désiraient pas accoucher de nouveau dans l'eau.

Tableau 10 *

PARITE

BAIGNOIRE à nouveau

1 2 3 4 5 TOTAL %
oui 103 57 30 4 2 196 97.51
non 2 2 1 0 0 5 2.49
TOTAL 105 59 31 4 2 201 98.1
% 98.1 96.6 96.8 100 100    

Le Milieu Aquatique et la maternité


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